В.В. Перелыгин, В.З. Бурлай, Шевченковская подстанция СМП, г. Запорожье

Деонтология в практике службы cкорой медицинской помощи

Жизнь современного человека проходит во все более нарастающем темпе. Работа, общественная деятельность, учеба, бытовые заботы, воспитание детей и прочее – все это настолько заполняет дни, что практически не остается времени на то, чтобы остановиться, сосредоточенно подумать в спокойной обстановке. Особенно трудно в этом отношении врачу, фельдшеру, которым кроме собственных забот и переживаний приходится нести тяжесть тревог и страданий людей, нуждающихся в их помощи.
Термин «деонтология» был предложен в начале XIX века английским врачом Бентамом как определение учения о морали в целом. Далее «деонтология» сформировалась как специфическая система знаний о профессиональном поведении человека, исходя из требований общественной морали. Медицинская деонтология, являющаяся частью этой науки и изучающая профессиональную этику медицинского персонала, направлена на предупреждение отрицательных последствий взаимоотношений между медицинским персоналом и больным (пациентом). Естественно, вопросы деонтологии в условиях оказания скорой медицинской помощи (СМП) имеют очень большое значение. При этом следует учитывать следующие важные особенности, а именно:
1. Взаимоотношения медицинского персонала с тяжелобольными в различных условиях: на месте происшествия, в автомашине СМП, в лечебном учреждении.
2. Личные качества и профессиональные особенности медперсонала, опыт работы в службе СМП.

Взаимоотношения медицинского персонала с внезапно заболевшим пациентом
Особенности и характер взаимоотношений врача и больного определяются присягой врача, которую принимает каждый выпускник медицинского вуза. Однако в системе учреждений СМП эти взаимоотношения более сложные и обостренные и должны рассматриваться не только в рамках отношений «врач – больной», но и с позиций отношений с родственниками, общественностью. Необходимо учитывать взаимоотношения внутри бригады СМП на каждом этапе работы согласно той последовательности, в которой каждый работник службы здравоохранения включается в нее:
• диспетчера «03» с больными и родственниками;
• внутри бригады СМП;
• бригады СМП с больными и их родственниками, посторонними лицами в различных ситуациях рабочей обстановки;
• бригады СМП с медицинским персоналом больничных отделений при передаче пациента на дальнейшее лечение.
Перечисленные факторы взаимосвязаны между собой и косвенно влияют на процесс лечения.
Взаимоотношение «больной – скорая помощь» начинается с приема вызова диспетчером. Он первым включается в работу. Обращающийся за скорой помощью человек, как правило, взволнован происходящим, и это обстоятельство должно учитываться персоналом службы «03». Четкая постановка вопросов, участливый тон, тактичное повторение вопросов в случае получения неясного ответа создает фон для работы бригады СМП на дому.
Современный житель Украины воспитан на лучших гуманистических началах, начитан, информирован о достижениях здравоохранения, требует к себе уважительного отношения и не терпит фамильярного обращения с собой.
Всегда ли наши сотрудники, работающие на приеме вызовов, отвечают этим требованиям? Скажем откровенно: частично. Так, довольно часто на неудовлетворительный повторный вопрос больного (а болеет человек не только телесно, но и духовно), диспетчер отвечает: «Вам что, уши заложило?», или «Не морочьте голову, положите трубку».
Конечно, это крайние варианты грубого монолога. Отдельные из них можно объяснить. В последние годы мы сталкиваемся с нарастающей тенденцией пренебрежительного, повелительного, а в отдельных случаях и откровенно хамского тона со стороны обращающихся в СМП, не говоря уже о хулиганствующих элементах, безнаказанно изощряющихся в грязной брани по «03». Безусловно, это требует от персонала диспетчерской железной выдержки, дабы не встать на путь огрубения и аналогичной ответной реакции.
В периодической печати уже неоднократно поднимался вопрос о воспитании чувства такта у людей, вызывающих «скорую помощь». Вместе с тем медицинские работники службы СМП, находящиеся на переднем крае здравоохранения, должны первыми находить противоядие против имеющих место негативных фактов.

Работа персонала СМП на месте вызова (в домашних условиях)
Вызов бригады СМП на дом имеет ряд особенностей. Бригаду ждут с нетерпением, ожидание порой кажется вечностью. Приход врача, его поведение, тактичность, выражение лица, слова, то, как выходит бригада из машины, как идет к больному – все важно.
Приезд «скорой помощи» к многоэтажному дому – это событие для его жителей. Все друг у друга на виду, у кого-то несчастье. И вдруг – веселый смех из открывающихся дверей машины, ленивая походка бригады, важно шествующей в подъезд. А завтра... из дома выносят гроб. Хронический тяжелый больной скончался до приезда скорой помощи. Он был обречен, но это стало известно бригаде только после беседы с близкими, о чем жители дома не знают. Зато они видели и слышали (в стенах наших домов прекрасная слышимость), как воскресным днем со смехом приехала бригада СМП. И вот у сотен человек сложилось представление о службе СМП: «Вы слышали, как они смеялись, когда Петрович умирал?»
Часто такое бывает? Нет! Редко. Из ряда вон выходящее событие. Однако оно может навсегда перечеркнуть тяжелый труд коллектива, не знающего покоя ни днем ни ночью, отдающего по крупицам свое здоровье во имя здоровья других. В медицине нет мелочей. Непонятно произнесенное слово, невнятная речь, незаконченная фраза, недовольство в голосе всегда могут привести к возникновению неприятных эмоций, к непониманию и неправильному истолкованию слов медработника. Уже это само по себе вредно для больного. А что мы слышим, диагностируя патологический климакс у женщин среднего возраста? «Cорок лет – бабий век». Звучит как приговор. А ведь 2-3 ласковых слова вселяют больному в душу уверенность и надежду. Многие пациенты знают о своих болезнях, их неблагоприятном исходе и с нетерпением ждут слов ободрения от врача. Ведь не зря существует выражение: «Если больному не стало лучше от посещения врача – это плохой врач». А Наполеон в свое время сказал: «Я не верю в медицину, я верю в своего врача».
Хотелось бы обратить внимание на соблюдение медицинским персоналом санитарно-гигиенических норм. Всем ясно, что, прибыв от одного больного к другому, перед осмотром следует вымыть руки. Это естественно. Люди ждут приезда врача, готовят полотенце, мыло, поскольку знают, что врач уже имел дело пусть не с инфекционными, но больными. Люди желают видеть хорошего, чистого душой и телом врача. И поэтому сама процедура подготовки к осмотру больного: приветствие, снятие верхней одежды, мытье рук и традиционный вопрос «Здравствуйте, что с Вами случилось?» внушает доверие больному и предполагает серьезность намерений прибывшей бригады.
Большое психологическое значение имеет внешний вид врача и членов бригады, выезжающих на вызов. Крайне отрицательно сказывается на больном и его окружающих неряшливость медработников.
И как неприятно, когда в обуви, со следами грязной улицы, снега, даже не извинившись, врач прямиком в пальто шествует к постели больного. Тотчас начинается расспрос, измерение АД, пальпация живота. Глядя на врача, не моет руки и фельдшер, затем вводит медикаменты. На другой день больная приходит в медучреждение: «Я ждала скорую помощь, приготовила полотенце, мыло... Теперь у меня зреет абсцесс, а меня уже трижды оперировали по этому поводу, и я с содроганием жду четвертого вмешательства...».
Нетипично? Однако такие факты – не редкость.
Важнейшим средством общения врача с больным является речь. Когда слово врача оказывает психологическое воздействие, успокаивает больного, улучшает общее состояние, оно служит целям общей терапии. Отсюда становится ясным, насколько продуманно и взвешенно должно быть слово врача. Ведь часто малокомпетентный врач, не найдя убедительных аргументов для больного, спасается тривиальной фразой: «Если Вы это знаете лучше, чем я, тогда зачем меня вызывали?» Врач должен помнить, что больной чутко реагирует на все. Это обязывает врача формулировать свои выражения так же осторожно и вдумчиво, как подбирать, например, те или иные лекарственные средства и дозы, составляя рецепт для оказания неотложной помощи. Оберегая спокойствие больного, врач должен в доступной форме изложить характер и степень серьезности заболевания. При этом он обязан фиксировать внимание на положительных тенденциях в болезненном процессе, стараться мобилизировать веру больного в возможность выздоровления, а не констатировать, к примеру, следующее: «Вы такая тяжелая, что краше в гроб ложат».

Оказание СМП на улице
При оказании скорой помощи на улице от бригады требуются более решительные действия. Здесь врач должен быть объективно строгим и решительным. Его распоряжения помощникам должны быть авторитетными, их следует отдавать быстро и решительным тоном. Суете и нервозности места нет.
В толпе всегда найдутся люди, советующие дать подышать умирающему от тяжелой травмы больному «нашатырным спиртом», ввести сердечное средство «кордиамин». С лицами, любящими давать советы и наводить критику, лучше не вступать в пререкания. Необходимо помнить, что при виде крови часть людей ведет себя неадекватно.
Вопросы этики приобретают особую актуальность во время работы в экстремальных условиях вследствие катастроф и стихийных бедствий. На первый план выступает несоответствие между числом пострадавших и возможностью оказания скорой помощи, меняются задачи, тактика, возрастает жесткость условий, в том числе этических и деонтологических. У врача СМП возникают трудности морального выбора, риск граничит с нравственными предпочтениями. В стрессовой ситуации все команды врач отдает громким голосом, правильно расставляет по местам медперсонал, отдает команды на сортировку и оказание медицинской помощи, обеспечивает связь с диспетчером, регистрирует госпитализированных, умерших и т. д. Оказавшись в трагических и стрессовых ситуациях, вызванных гибелью родных и близких, окружающие нуждаются в психотерапевтической помощи, элементами которой являются человечность, доброта, чуткость.

Взаимоотношения в приемном отделении
Важным этапом работы бригад СМП является соприкосновение с персоналом приемных отделений. В последние годы отчетливо видна тенденция к старению населения, утяжеление течения хронических процессов, которые необходимо лечить в стационарных условиях. Нехватка медикаментов в лечебной сети ведет к нежеланию ложиться в стационар. Скорая помощь имеет одно несомненное преимущество: больные, доставленные ею, подлежат приему в приемно-диагностическое отделение в обязательном порядке. Это обстоятельство, к сожалению, является камнем раздора, на фоне которого возникает много напряженных ситуаций, свидетелями которых становятся больной и родственники: «Что вы, как извозчики, везете и везете... Сегодня принимаю пятого человека... мест нет... если хотите, то положим в коридоре или ванной комнате до утра, а потом переведем наверх». В присутствии травматологического больного: «Возят тут всяких». Врач СМП начинает защищать интересы больного, врач приемного отделения – своего учреждения. Вышеприведенные диалоги происходят в присутствии пациента и часто заканчиваются словами: «Ладно, оставим, но если диагноз не подтвердится, учтите, домой больного повезете сами – у нас транспорта нет». Больным уже ничего не хочется, некоторые из них опрометчиво бросаются к карете скорой помощи, требуя возвращения домой.

Врач тоже человек
СМП по долгу службы чаще, чем другим, приходится встречаться с самыми трагическими случаями в жизни людей. Невозможно перечислить все ситуации, которыми насыщена практическая деятельность медицинских работников скорой помощи.
В этой связи необходимо остановиться на личных и деловых качествах врачей и фельдшеров, их профессиональной ориентации. Специфика работы выездного персонала СМП заключается в постоянном столкновении с человеческим горем, несчастьем, трагизмом ситуации, тяжелым состоянием больных и пострадавших, внезапной смертью. Исходя из этого, у врача СМП есть свои «вредности» психологического характера. Внезапность трагических ситуаций всегда сопровождается глубокими эмоциональными переживаниями.
Персонал скорой помощи должен обладать сильным духом, большой внутренней культурой, духовностью, иметь исключительно высокие этические качества. Приведем такой случай из практики СМП. Врач скорой помощи на вызове констатировал смерть пациента, страдавшего хроническим алкоголизмом. Смерть наступила до приезда бригады СМП, но присутствующие на вызове хулиганы и алкоголики усомнились в заключении врача и под угрозой расправы заставили его везти труп в реанимационное отделение городской больницы. Реаниматологи объяснили им, что смерть наступила задолго до приезда СМП. Вместе с тем перед врачом никто не извинился. Хоть врач и проявил внешнее хладнокровие, но в моральном плане был унижен. Вы скажите, что таких случаев единицы. Да, но они есть.
Неизвестно, как бы развивались события на вызове, если бы врач отказался везти труп в больницу. Не единичны случаи, когда у постоянных штатных сотрудников выездных бригад иногда притупляется чувство ориентации в ситуации. В результате недостаточно ориентированного поведения отдельных членов бригады может возникнуть конфликтная ситуация, нередко приводящая к жалобам со стороны родственников и/или самого больного на работу медицинского персонала.
Не так давно в психологии появилось понятие «психологическая деформация». Так, Р. Конечный, М. Боухал в книге «Психология в медицине» (Прага, 1984 г.) пишут, что склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой властью. От решения и воли этих людей зависит свобода, здоровье и даже жизнь других людей, как это бывает, например, у учителей, судей, военнослужащих, а также врачей, сестер и других медицинских работников. При этом указывается, что психологическая деформация может наступить тогда, когда отсутствует общественный контроль, критика и возможна деформация власти. Учитывая то, что врач обладает определенной властью над больными, он также подвержен опасности деформации, которая возникает постепенно, на базе профессиональной адаптации. При длительной работе в условиях СМП у некоторых врачей, фельдшеров развивается определенное безразличие ко всякого рода трагическим ситуациям, постигшим больного. Конечно, некоторая эмоциональная сопротивляемость в этих случаях понятна и необходима, но способность понимать больного как страдающего человека всегда должна находиться в сознании медицинского персонала. Профессиональная деформация образуется под влиянием своего рода привычки к эмоциональным состояниям и может проявляться по отношению к пациентам в черствости и равнодушии, что, в свою очередь, может порождать грубость, пренебрежительное, высокомерное отношение к больному и приводить к унижению достоинства личности со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Врачу СМП часто приходится иметь дело с самыми разными больными, как по тяжести состояния, так и по своим характеристическим качествам. Медработник СМП видит больного один раз и непродолжительное время. За этот короткий период врач должен правильно оценить состояние больного, оказать ему необходимую помощь, установить контакт с родственниками и не дать повода для необоснованных жалоб, а также оставить о себе хорошее впечатление у окружающих. Поэтому во всех его действиях особенно подчеркнуто должно быть гуманное отношение к пациенту.