Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Автор:  В.Н.КУЗЬМИН

В.Н.КУЗЬМИН, д.м.н., профессор
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, Москва

 Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Клинические симптомы острого эндометрита проявляются уже на 3-4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и сдвигом в крови, увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение.

При лечении эндометрита предпочтительно одновременное назначение цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.

Лечение острого эндометрита, вне зависимости от тяжести его проявлений, начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения определяются тяжестью заболевания. В связи с высокой частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень острое течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0-2,0 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м + метроджил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клинической картины и лабораторного ответа, но должна составлять не менее 7-10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или дифлюкан по 50 мг/день в течение 1-2 нед. внутрь или внутривенно.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка - 500 мл, полиионный раствор - 400 мл, гемодез (или полидез) - 400 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 500 мл, 1%-ный раствор хлористого кальция - 200 мл, унитиол с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот.

Физиотерапия уменьшает воспалительный процесс в эндометрии и стимулирует функцию яичников.

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы - эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы.

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко. Инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, т.к. остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника, или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клинических проявлений.

 В антибактериальной терапии острого сальпингоофорита предпочтение отдается фторхинолонам III поколения.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения - ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином), т.к. нередко он сопровождается пельвиоперитонитом - воспалением тазовой брюшины.

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовой его локализации. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, возможна задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг в формуле крови влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных.

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное, следует определить этиологию воспаления. Сегодня для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим, предпочтительнее.

«Золотым стандартом» лечения сальпингоофорита является назначение цефотаксима в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза в сут. в/м или 2,0 г в/в однократно в сочетании с гентамицином 80 мг 3 раза в сут. и метроджилом в/в по 100 мл 1-3 раза в сут.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии сальпингоофорита является назначение цефотаксима (клафорана) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза в сутки в/м или одной дозы в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метроджила в/в по 100 мл 1-3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками должен составлять не менее 5-7 дней, и варьировать можно в основном базисным препаратом, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим и др. в дозе 2-4 г в сутки).

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса терапии, если при этом возникает в этом необходимость. Как правило, этой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов - ацессоли и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5%-ным раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки в/в.

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют аспирин по 0,25г/ сут. в течение 7-10 дней, а также в/в введение реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем назначают целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, ФИБС). Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем - санаторно-курортное лечение.

Из 20-25% стационарных больных, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств.

Можно выделить следующие факторы, способствующие формированию гнойных тубоовариальных абсцессов:

• у больных с тубоовариальными абсцессами хронический сальпингит наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
• распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофориту;
• частое сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
• наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
• абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются между собой.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

• пиосальпинкс - преимущественное поражение маточной трубы;
• пиоварий - преимущественное поражение яичника;
• тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

• без перфорации;
• с перфорацией гнойников;
• с пельвиоперитонитом;
• с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
• с тазовым абсцессом;
• с параметритом (задним, передним, боковым); 
• с вторичными поражениями смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, т.к. принцип лечения одинаков: антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, частыми сопутствующими тяжелыми нарушениями функции почек.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, т.к. если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить операцию в нужном объеме.

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:

• интоксикационный;
• болевой;
• инфекционный;
• ранний почечный;
• гемодинамических расстройств;
• воспаления смежных органов;
• метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется в явлениях интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспепсические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов, наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности).

Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечаются болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения - все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром, который присутствует у всех больных, проявляется у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардией и нарастанием лейкоцитоза, повышем СОЭ и лейкоцитарного индекса интоксикации, снижением числа лимфоцитов, нарастанием сдвига белой крови влево и числа молекул средней массы, что свидетельствует об усилении интоксикации. Нередко возникает угнетение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитных нарушениях, нарушениях в антиоксидантной системе.

Стратегия оперативного лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому для каждой конкретной больной и выбор времени операции, и определение ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике для исключения онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия.

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают: 

• антибиотики (используют цефоперазон (цефобид) 2,0 г/сут., цефтазидим (фортум) 2,0-4,0 г/сут., цефазолин 2,0 г/сут., амоксициллин/клавуланат (аугментин) 1,2 г в/в капельно 1 раз в сутки, клиндамицин 2,0-4,0 г/сут. и др.). Их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза в сутки и инфузией метроджила по 100 мл в/в 3 раза;
• дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
• обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно важно ввести одну суточную дозу антибиотиков больной на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимым барьером для дальнейшего распространения инфекции, т.к. проникновению лекарства в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хороший эффект дают беталактамные антибиотики (цефобид, роцефин, фортум, клафоран, тиенам (имипенем/циластатин), аугментин).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен составлять менее 7-10 дней. Отмена антибиотиков проводится с учетом их токсических свойств, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5-7 дней, или заменяется на амикацин.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики ЖКТ (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Источник: Журнал медицинский совет №4, 2007г.

Источник.:  Медицинский Совет