Острые респираторные вирусные заболевания

Острые респираторные заболевания и грипп — традиционно наиболее распространенные заболевания, которые в структуре инфекционной патологии занимают 95-97%. По данным специалистов, ежегодные эпидемии поражают около 10% населения, в том числе 20% детского населения. Однако в период масштабных эпидемий и пандемий поражается население целых городов и стран мира.

Эпидемии гриппа сопровождаются высокой летальностью, особенно у лиц старше 65 лет, детей раннего возраста, в том числе первого года жизни. Причиной смерти является не сам грипп, а вызванные им осложнения (в 70% случаев), прежде всего со стороны бронхо-легочной системы (пневмония, бронхит и др.).

В последние годы высокий уровень респираторной патологии регистрируется не только в осенне-зимний период, но и в течение всего эпидемического цикла, что наносит огромный социально-экономический ущерб. Так, в 1998 г. экономические потери, связанные с гриппоподобными заболеваниями в Москве, составили почти 1,5 млрд рублей [41].

ОРВЗ. Особо важное положение респираторных инфекций среди других заболеваний вирусной этиологии определяется их абсолютным количественным преобладанием, множественностью входящих сюда отдельных этиологических групп вирусов и серологических вариантов (адено- , риновирусы и др.), а также невозможностью радикального решения проблемы их профилактики с помощью какого-либо одного универсального способа, например, активной иммунизации.

Эпидемиология. ОРВЗ составляют до 30% от острых заболеваний у взрослых и до 60%-у детей.

Этиология. Чаще других возбудителей ОРВЗ вызываются аденовирусом, респи-раторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусами гриппа и парагриппа. Ми-коплазменная острая респираторная инфекция практически не отличима от ОРВЗ по клиническим симптомам, если заболевание не сопровождается развитием пневмонии.

Патогенез. Внедряясь в клетки различных структур респираторного тракта, вирусы вызывают анатомическое повреждение эпителиальных и интерстициальных структур, выполняющих барьерные функции. В результате этого нарушается бронхиальная секреция, развиваются бронхоспастические явления. Эпителиальные покровы некротизируются и слущиваются, в интерстиции развивается воспалительный отек. Внедряясь в другие клетки, выполняющие локальные защитные функции, вирусы подавляют фагоцитарную активность нейтрофилов, активность Т- и В-лимфоцитов, в частности, продукцию секреторного IgA . В поврежденных и лишенных защиты тканях начинает размножаться вторичная бактериальная флора, приводя к увеличению гнойного компонента воспаления.

Клинические проявления. ОРВЗ обычно начинается постепенно, с появления симптомов, которые зависят от вида возбудителя.

Аденовирусная инфекция начинается с фаринго-конъюнктивальных симптомов, особенно ярко выраженных у детей.

Развиваются пленчатые конъюнктивиты, фарингиты, тонзиллиты, ринит с обильными слизистыми выделениями, сопровождающиеся симптомами умеренной интоксикации и субфебрилитетом. Присоединение пневмонии у детей иногда сопровождается кишечной диспепсией и может стать опасным для жизни осложнением.

Вирус парагриппа поражает весь дыхательный тракт. Имеются ринит, ларингит, трахеит. У детей часто развивается ложный круп. Симптомы интоксикации обычно выражены умеренно, температура тела субфебрильная или фебриль-ная.

Синцитиальная респираторная вирусная инфекция начинается с явлений умеренного ринита и фарингита с субфебрилитетом или без него. Почти у половины детей младшего возраста и изредка у взрослых развиваются бронхит и бронхиолит с выраженным астматическим синдромом: постоянный кашель, экспираторная одышка со свистящим дыханием, тимпанит, сухие хрипы.

Риновирусная инфекция (заразный насморк, инфекционный ринит, common cold ) начинается с познабливания, сухости и першения в носоглотке, чихания и заложенности носа с обильными жидкими серозными выделениями, которые постепенно становятся слизисто-гнойными и более густыми.

Коронавирусная инфекция чаще протекает сходно с риновирусной. Тяжелые формы заболевания характеризуются волнообразной лихорадкой, увеличением шейных лимфатических узлов, селезенки и печени и, как правило, осложняются пневмонией.

Грипп (по МКБ-10- J 10 грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа) — острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа. Источник их — человек, особенно в начальный период болезни.

Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиханье до 4-7-го дня болезни. Заражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем.

Эпидемиология. Об эпидемии говорят тогда, когда одновременно заболевают гриппом большое количество людей в одной стране. Продолжительность эпидемии гриппа обычно составляет 3-6 недель.

В случае пандемии грипп поражает одновременно большое количество людей в разных странах. В этом случае заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Поэтому вирус распространяется с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в очень тяжелой форме.

Структура и свойства. Вирус гриппа ( Mixovirus influenzae ) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру и размер 80-120 нанометров. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая объединяет их, образуя нуклеопротеид. Снаружи вирус покрыт липидной оболочкой. Именно липиды ответственны за ту тяжелую интоксикацию, которая поражает человека во время болезни. Нуклеопротеид (также называемый S — антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С).

Поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза — V -антигены) изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.

Вирус гриппа А, как правило, вызывает заболевание средней или сильной тяжести. Поражает как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Известно множество подтипов вируса типа А, известно 16 типов гемагтлютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус видоспецифичен: как правило, вирус птиц не может поражать свинью или человека, и наоборот.

Вирус гриппа В способен изменять свою антигенную структуру. Вирусы типа В не вызывают пандемии и обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватьшающих одну или несколько стран. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции (чаще вызывая заболевание у детей).

Вирус гриппа С в отличие от вирусов А и В содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген. Инфицирует только человека. Является причиной спорадических заболеваний, чаще у детей. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А.

Вирус гриппа наиболее устойчив при низких температурах — он может сохранятся при температуре 4°С в течение 2-3 нед; прогревание при температуре 50-60°С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, действие дезинфицирующих растворов — мгновенно.

Разработана международная система кодировки вирусов гриппа, благодаря которой каждый вариант получил свой код, например: А/Бангкок/1 /79 ( H 3 N 2) -1) обозначение типа вируса (А, В или С) = А; 2) географическое место выделения вируса = Бангкок; 3) порядковый номер выделенного в данном году и в данной лаборатории вируса = 1; 4) год выделения = ( 19) 79; 5) обозначение антигенного подтипа = H 3 N 2.

Клинические признаки поражения дыхательных путей: «запаздывание» катаральных симптомов от начала заболевания на несколько часов или 1-2 дня; сухой (в ряде случаев — влажный, с выделением необильной слизистой мокроты) кашель.

Синдром сегментарного поражения л е г к и х — динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких (сегментарный отек легких); при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения проходят в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в неосложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным); лейкопения с относительным лимфоцитозом в дальнейшем.

Контагиозность. Начинается с конца инкубационного и длится весь лихорадочный период, достигая своего максимума через 1-2 дня после начала заболевания.

После 5-7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной становится практически не опасным для окружающих. Большую эпидемическую опасность представляют больные, которые при заболевании гриппом не остаются дома, а продолжают посещать общественные места. Продолжая вести активный образ жизни, они успевают заразить большое число людей.

Специфическая диагностика. Лабораторные диагностические методы предназначены для целей ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики. Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культурирование производится на 10-11-дневных куриных эмбрионах (в амниотической или аллантоисной жидкости) в течение 48 часов (для достижения необходимого для обнаружения количества вируса). Для определения типа вируса требуется 1-2 дня.

Прямая и непрямая иммунофлюоресценция.Приданномспо-собе диагностики цитоплазматические вирусные включения обнаруживают на мазках эпителия слизистой оболочки носа.

Серологический тест показывает наличие антигриппозных антител. Образец для диагностики острой фазы инфекции должен быть взят в течение 5 дней после начала заболевания, и образцы выздоравливающего берутся на 10-14-й или 21-й день после начала инфекционного процесса.

Реакция связывания комплемента служит выявлению различия между S — антигенами и позволяет узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В).

Реакция торможения гемагглютинации — наиболее важный тест. Позволяет определить различие между V — антигенами (поверхностными белками) и, таким образом, подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс.

Течение. ОРВЗ в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением в течение 1-2 нед, при присоединении осложнений — через более длительный срок. Опасными для жизни могут быть ОРВЗ у детей первых лет жизни и тяжелые формы гриппа.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Лечение. В большинстве случаев ОРВЗ можно лечить в амбулаторных (домашних) условиях. Госпитализации подлежат дети первых лет жизни, если у них на фоне заболевания появляются осложнения, а также все пациенты с тяжелыми и осложненными формами гриппа.

Базисная терапия. Необходимо назначение специфических противовирусных средств и адекватной терапии антибактериальными и другими препаратами (чтобы не допустить осложнений).

При возникновении первых симптомов гриппа показано применение следующих средств.

1. Обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.).

2. Жаропонижающие средства: парацетамол (например, панадол, колдрекс), НПВС (солпафлекс, найс) в возрастной дозировке; ацетилсалициловая кислота (аспирин) — противопоказана детям младше 16 лет из-за риска развития синдрома Рейе.

3. Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания.

4. Мукалтин, корень солодки или настойку алтея и другие средства для разжижения и отхождения мокроты.

5. Противокашлевые средства: пертуссин — при повышенном кашлевом рефлексе, тусупрекс, или бронхолитин, или глаувент- при сухом кашле; либексин -при упорном болезненном кашле; бромгексин — при влажном кашле и трудноот-ходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса, — при длительно сохраняющемся кашле; декстрометорфан — при ночном кашле.

6. Детям старше 2 лет и взрослым в первые дни болезни рекомендуется проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% раствором натрия гидрокарбоната и др.

7. Аскорбиновая кислота, поливитамины.

8. Антигистаминные препараты (тавегил, или супрастин, или задитен и др.).

9. Немедикаментозные средства: тепловые процедуры, паровые ингаляции. Если ОРВЗ проявляется симптомами поражения в основном или только верхних дыхательных путей (ринит, ларингит, фарингит, трахеит), то полезны повторные, в течение суток, умывания (полоскания) рук, предплечий и лица в горячей воде комфортной температуры.

10. Из лекарственных препаратов при ОРВЗ наиболее эффективны противовирусные препараты, действующие этиологически. При гриппе А на период лихорадки назначают: ремантадин (0,3 г — в первые сутки, 0,2 г — во вторые, 0,1 г -в последующие дни); противогриппозный у-глобулин (2-3 дозы в/м ежедневно). В первые дни заболевания при ОРВЗ любой этиологии, в том числе и при гриппе — интерферон человеческий лейкоцитарный интраназально по 3-5 капель 4 раза в день путем распыления или интратрахеально в виде аэрозоля (2-3 ампулы разводятся в 3-5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через парокислородную палатку или ингалятор типа ИП-2.

Амантадин и ремантадин могут вызвать следующие побочные реакции: головокружение, тошнота, нарушения внимания, бессонница. Также иногда отмечаются такие серьезные побочные реакции, как: нарушения поведения, расстройства сознания, галлюцинации, беспокойство и припадки. Препараты также обладают гепатотоксическим и гематотоксическим действием.

Арбидол. Обладает интерферониндуцирующей активностью и способностью стимулировать гуморальные и клеточные реакции иммунитета, чем повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Препарат предупреждает развитие постгриппозных осложнений, снижает частоту обострения хронических заболеваний, нормализует иммунологические показатели. Применяют у взрослых и детей старше 6 лет в качестве профилактического и лечебного средства при гриппе и других острых респираторных инфекциях (ОРВИ), в том числе осложненных бронхитами и пневмониями.

Дозы: по 2 таблетки (0,2 г), детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке (0,1 г) 3-4 раза в сутки в течение 3 дней; затем взрослым и детям старше 12 лет по 2 таблетки (0,2 г) 1 раз в неделю в течение 3-4 нед.

Из других противовирусных препаратов в России наиболее доступен рибави-рин — per os по 10 мг/(кгхсут) взрослым. Назначение рибавирина детям per os нежелательно из-за способности препарата давать токсические эффекты, но весьма эффективно и малотоксично ингаляционное его применение.

Новые противовирусные препараты.Ингибиторынейраминидазы. В настоящее время разработаны новые препараты, которые будут эффективны не только против вирусов гриппа типа А, но и против вирусов гриппа В — ингибиторы нейраминидазы. Последние являются аналогами сиаловой кислоты, они блокируют активный центр нейраминидазы, и сиаловая кислота клеток и вируса остаются нерасщепленными. Вирусный гемагглютинин связывается с не-расщепленными остатками сиаловой кислоты, в результате чего происходит агрегация вируса на клетке и уменьшение количества свободных вирионов. Однако ингибиторы нейраминидазы на сегодняшний день мало изучены и пока дороги.

Кроме этиологически действующих средств, назначают патогенетическую и симптоматическую терапию. Обычно назначают не влияющий на вирусы гриппа «Антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; рутин 0,02; димедрол 0,02; кальция лактат 0,1) по 1 порошку 3 раза в сутки.

В качестве патогенетического при ОРВЗ средства рекомендуется препарат под коммерческим названием «Апротинин». Этим названием объединяются все антипротеазные препараты (контрикал, трасилол, антагозан, гордокс), подавляющие активность ферментов и биологически активных веществ, участвующих в патогенезе заболевания. Ингаляции с помощью ультразвуковых ингаляторов 10 мл раствора препарата, содержащего по 350 ЕД/мл, 3 раза в день в течение 4 – 5 дней существенно ускоряют исчезновение основных симптомов заболевания.

При сильном кашле назначают противокашлевые препараты (кодтерпин, либексин, тусупрекс — по 1 таб 3-4 раза в день), при выраженном рините сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина по 1-2 капле в каждый носовой ход 2-3 раза в день).

При гипертермии, не уменьшающейся после приема антигриппина, назначают НПВП per os или, лучше, в/м (2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл раствора пирабутола), холодные компрессы на лоб. При гипертермии у детей, кроме этих средств, во избежание развития спазмофилии применяют обтирание конечностей и туловища водой, в которую на 1 л добавлено по 1-2 столовых ложки столового (9%) уксуса и водки.

При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) назначаются: литическая смесь (50% раствор анальгина, 1% р-р димедрола, 0,5% р-р новокаина) по 0,1 мл на 1 год жизни в/м; при отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи («красная гипертермия») проводят физическое охлаждение (обтереть тело водкой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой — +8 – 1-10°С); при «белой гипертермии» (спазм сосудов) необходимо согревание — грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков -но-шпа, папаверин. Для снятия упорных судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена: до года — 0,3-0,5 мл, 1-7 лет — 0,5-1 мл, в 8-14 лет — 1-2 мл 1 раз в день. При признаках сердечно-сосудистой недостаточности в/в вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05% р-ром строфантина, или 0,2% р-ром норадреналина, или 1 % р-ром мезатона в возрастной дозировке. При появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) в/в или в/м вводят гидрокортизон по 5-10 мг/кг массы в сутки, лазикс — по 0,5-1 мг/кг, маннитол — по 1,5 г/кг в сутки. С целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг). При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин, этимизол, алупент и др. В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ЕД на 5 г сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-10 мл/кг), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигу-рии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.

При гриппе, сопровождающемся тяжелым токсикозом и явлениями менин-гизма, дозу противогриппозного у-глобулина увеличивают, его вводят по 3 мл в/ м повторно, с промежутками в 6-8 ч, до уменьшения токсикоза. В/в ежедневно вводят гемодез по 200-400 мл. Хороший эффект дает форсирование диуреза (в/ в введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, растворов электролитов и 20-40 мг лазикса), но использовать его необходимо осторожно при наличии сердечной или почечной недостаточности.

При малейшем подозрении на осложнение острого респираторного вирусного заболевания бактериальной инфекцией (бронхит, пневмония, отит, синусит и т.д.) назначают антибактериальные средства (см. раздел «Пневмония»).

При острой дыхательной недостаточности, которая при ОРЗ может быть следствием «ложного крупа», острого бронхита с астматическим компонентом, массивной пневмонии или токсического отека легких (респираторного дистресс-синдрома), а также при появлении ортостатического коллапса или ин-фекционно-токсического шока, назначают глвдкокортикостероиды: преднизолон 2-3 мг/(кгхсут) или другой препарат в адекватной дозе в/в.

Профилактика ОРВЗ предусматривает защиту органов дыхания при контактах с больными (ношение масок, ватно-марлевых повязок), закаливание организма. При угрозе эпидемии гриппа проводят массовые вакцинации противогриппозными вакцинами. При эпидемии гриппа А профилактический эффект дает прием ремантадина по 50 мг/сут в течение 2 – 4 нед.