|
|
Каталог статей
СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГРИППА
Современная фармакотерапия гриппа1
1 Более подробно см.: Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. Справочник (издание 2-е). М., 2006; Ершов Ф. И., Романцов М. Г. Антивирусные препараты в педиатрии. М., 2005; Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия. М., 2007.
Для лечения больных гриппом применяется комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических препаратов, которые направлены на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений.
Этиотропная терапия. На сегодняшний день медицина имеет в своем распоряжении относительно небольшой перечень высокоспецифических противовирусных средств (химиопрепаратов), которые получили международное признание.
Противовирусное лекарственное средство, которое используется в медицинской практике, обязательно должно отвечать двум требованиям.
Во-первых, оно должно действовать не только на определенный этап репродукции вируса, хотя в идеале этот эффект должен носить строго избирательный характер. Повреждение того или иного этапа репродукции вируса не должно затрагивать процесс жизнедеятельности клеток, органов и целого организма, иметь побочное действие.
Во-вторых, сочетание с такими уникальными свойствами должно иметь оптимальную биодоступность при его применении. Его концентрация должна поддерживаться постоянно в организме пациента в процессе всего курса применения препарата.
Этиотропные противогриппозные лекарственные средства (химиопрепараты) делятся на три группы:
* блокаторы М2 каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин);
* ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа А и В (озельтамивир, занамивир);
* другие препараты.
Действие противовирусного препарата направлено на конкретный, узкий этап (стадию) репликационного цикла вируса. К препаратам с таким механизмом действия как раз и относят амантадин, ремантадин и их аналоги.
Длительное изучение препаратов адамантанового ряда позволило установить, что основным механизмом действия является нарушение функции ионных каналов и, следовательно, блокировки процесса декапсидации. Ремантадин блокирует белок М2 (негликозированный мембранный белок), который принимает участие в функционировании ионных каналов и играет ключевую роль на ранних этапах вирусной инфекции, изменяет рН лизосом клетки, нарушает отдельные процессы самосборки вирусных частиц, тем самым ингибирует репликацию вируса гриппа A (Kinchington D., 1999; Киселев О. И. с соавт., 2000).
Радикальных средств для лечения гриппа и на сегодняшний день не существует. Основными факторами отсутствия этого является природная изменчивость вирусной популяции, высокая вариабельность генома и генетическая предрасположенность к многочисленным точечным мутациям.
Поэтому поиск специфических ингибиторов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его цикла репликации, продолжается.
Следовательно, в настоящее время ремантадин является основным противовирусным препаратом для лечения больных гриппом типа А, и нет сомнения в том, что ремантадин будет входить в арсенал противогриппозных средств и в дальнейшем. Снижает значимость препаратов адамантанового ряда отсутствие действия на вирусы гриппа типа В и С. Кроме того, применение препаратов амантадина и ремантадина имеет у некоторых пациентов ряд противопоказаний и нежелательных явлений. Установлено (Клубок О. И., 1997), что при применении ремантадина в 45,5% случаев возникают нарушения со стороны нервной системы.
К сожалению, к амантадину и ремантадину формируются резистентные варианты вируса гриппа, вызванные мутациями в белке М2. Причем такие вирусы способны передаваться при контактах. Это было отмечено на V Международной конференции в Окинаве (Япония), касающейся мероприятий борьбы с гриппом (Options for Control influenza), которая проходила 7-11 октября 2003 г.
Для оптимизации условий химиотерапии гриппа на основе ремантадина в РФ был создан препарат пролонгированного действия — полирем. Он является сочетанием ремантадина с сополимером винилового спирта и виниламиноянтарнои кислоты, подавляет репродукцию всех вирусов гриппа А, а также имеет антитоксический эффект при гриппе В.
В НИИ гриппа РАМН для лечения и профилактики гриппа у детей от 1 года создан новый препарат — альгирем. Это ремантадин в сиропе, для детей, со специальным матричным носителем, который усиливает противовирусное и противовоспалительное действие ремантадина и снижает его токсичность.
В лечении респираторных инфекций, в том числе и гриппа, значительное место занимает нуклеозидный препарат рибавирин (вира-зол, рибамидил, ребетол и тому подобные). Рибавирин является синтетическим аналогом гуанозина и уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата и таким образом опосредованно снижает синтез нуклеиновых кислот вирусов, которые содержат ДНК и РНК. На экспериментальных моделях рибавирин обладает выраженным противогриппозным действием (относительно вирусов гриппа А и В). Медицинскому персоналу, который работает с препаратом, необходимо учитывать его тератогенность — ингаляции (пациентам, которые находятся на ИВЛ) должны проводиться с помощью специального ингалятора (небулайзера).
Противовирусным действием обладает и интерферон (ИФН) — защитный полипептид, который вырабатывается клетками при проникновении в них вирусов гриппа. Он видоспецифичен и активен относительно многих вирусов. ИФН стимулирует продукцию в клетках специального белка (антивирусного глобулина), тормозящего вирусную репликацию путем вмешательства в трансляцию вирусной мРНК в рибосомах, препятствуя синтезу вирусспецифического протеина.
Поскольку в патогенезе гриппа самым важным звеном являются изменения в месте входных ворот инфекции (слизистая оболочка носа и дыхательных путей), то вполне оправданным является местное интраназальное или ингаляционное введение препарата.
Препарат рекомбинантного интерферона лаферон (Украина), который вполне идентичен ИФН-а2, при ингаляционном применении в дозе 500 тыс. ЕД 1 раз в день в течение первых трех дней гриппозной (или другой респираторной) инфекции, влияет на динамику течения заболевания, снижает уровень IgE в сыворотке крови и способствует освобождению организма от вирусных антигенов уже в периоде ранней реконвалесценции (Москалюк В. Д., 2004).
К числу самых важных достижений последних лет в лечении гриппа относится создание на основе целенаправленного молекулярного дизайна препаратов с селективным действием — ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа. Нейраминидаза является ферментом, контролирующим путь отщепления остатков сиаловых кислот от гемагглютинина и процесса отпочкования и высвобождения зрелых вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Она также играет определенную роль, как отмечалось, в процессе инфицирования на начальных стадиях проникновения вирусов гриппа в клетки хозяина.
Таким путем были созданы новые препараты — занамивир (Relenza) и озельтамивир (Tamiflu). Появление этих препаратов стало новым направлением в технологии создания противовирусных средств. На сегодняшний день в Украине появилась возможность проведения эффективного этиотропного лечения гриппа А и В новым (зарегистрированным) противовирусным препаратом озельтамивиром (торговая марка тамифлю фармацевтической компании Хоффман-Ля-Рош, Швейцария).
Ингибиторы нейраминидазы противопоказаны беременным женщинам, в период лактации, детям до 7 (занамивир) или 12 (озельтамивир) лет, при почечной недостаточности (озельтамивир) с клиренсом креатинина ниже 10 мл/мин.
Осторожно следует назначать занамивир больным бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом, а при возникновении приступа удушья необходимо срочно провести ингаляцию бронходилататоров (В-антагонисты).
Индукторы эндогенного интерферона
Они представляют собой группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызывать образование интерферонов в организме больного и таким образом приводить к антивирусному и иммуномодулирующему действию. Появление этого класса соединений было вызвано тем, что у части больных (особенно детей и пожилых людей) продукция интерферона происходит недостаточно активно. В связи с этим перспективным направлением в терапии таких больных является использование препаратов, которые стимулируют продукцию собственных эндогенных интерферонов, и целесообразно использование средств, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет и восстанавливающих систему цитокинов. К таким лекарственным средствам относятся индукторы эндогенного ИФН, их антивирусная активность совпадает с ранее выявленной активностью экзогенных ИФН.
Применение индукторов ИФН не требует многократного введения, они не обладают антигенностью, у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные препаратам ИФН, и, наконец, некоторые индукторы ИФН обладают уникальной способностью «включать» синтез ИФН в определенных популяциях клеток и органах, что в ряде случаев имеет определенные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерферонами. Индукторы ИФН хорошо сочетаются с химиопрепаратами, антибиотиками, иммуномодуляторами, препаратами ИФН и др.
Детально проведено всестороннее исследование безвредности и эффективности российского препарата циклоферон2, представляющего собой низкомолекулярное синтетическое вещество, относящееся к классу гетероароматических соединений (N-метилглукаминовая соль акридонуксусной кислоты).
Циклоферон как препарат этиотропного действия наиболее целесообразно применять в детских коллективах для экстренной профилактики во время уже начавшегося эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Циклоферон обладает бифункциональным эффектом — он способен подавлять репродукцию широкого спектра возбудителей ОРВИ (ортамиксовирусы, парамиксовирусы, аденовирусы, коронавирусы и др.) и вместе с тем обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, нормализуя нарушения системы иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь характерные для респираторных вирусных инфекций. Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРВИ рекомендуется применение инъекционной формы циклоферона. Циклоферон хорошо сочетается с другими препаратами, традиционно используемыми для лечения гриппа и других ОРВИ, и не вызывает побочных явлений. Показана стимуляция иммунного ответа организма при совместном использовании противогриппозных вакцин и циклоферона. Показана его эпидемическая эффективность. Препарат разрешен в педиатрической практике (таблетированная форма — с 4 лет; раствор для инъекций — с 1 года). Препарат циклоферон включен в федеральный стандарт лечения больных гриппом, включая грипп, идентифицированный как грипп птиц (Приказ Минздравсоцразвития России № 460 от 07.06.2006). Из противовирусных препаратов в приказ включены: интерфероны рекомбинантные (2а, 2b); интерферон-гамма (ингарон); ремантадин; озельтамивир.
Циклоферон как препарат этиотропного действия целесообразно применять в детских подростковых организованных коллективах для экстренной профилактики во время начавшегося подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом. Из 320 человек, получавших циклоферон в качестве средства экстренной профилактики ОРВИ и гриппа, заболело лишь 43 человека (15,5%).
Циклоферон дает бифункциональный эффект — он способен подавлять репродукцию широкого спектра возбудителей ОРЗ (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, аденовирусы, коронавирусы и др.) и вместе с тем оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, устраняя нарушения системы иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь характерные для респираторных вирусных инфекций.
Циклоферон в таблетках используется в качестве иммунотропного препарата в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с целью снижения уровня IgE и уменьшения рецидивов и повторных эпизодов обструкции. Показано снижение частоты ОРВИ у 71% больных с бронхиальной астмой, а у 57% пациентов снизилось число обострений. В целом за год число обострений бронхиальной астмы снизилось с 7,1 до 5,2 случаев, а частота ОРЗ с 7,4 до 3,8 раз.
В многоцентровых пострегистрационных исследованиях эффективности циклоферона (таблетированной формы) при ОРЗ и гриппе (выборка составила более 22 000 человек) установлен индекс эффективности препарата, равный 2,9 (колебания от 2,4 до 3,4), при показателе защиты 62,8% (колебания от 58,5 до 67,1%). Установлено снижение респираторной заболеваемости более чем в 2,9 раза.
Схема введения препарата с целью экстренной профилактики ОРЗ.
Детям до 7 лет: по 300 мг (2 таблетки) на 1, 2, 4, 6, 8-й день и далее с интервалом в 72 ч еще 5-7 приемов. Детям старше 7лет по 600 мг на 1, 2, 4, 6, 8-й день и далее через 72 ч по 300 мг еще 5-7 приемов.
Профилактическая эффективность циклоферона подтверждена при острых респираторных инфекциях у часто болеющих детей снижением числа обострений на 1 ребенка, средней продолжительности одного обострения. Среди детей, получавших циклоферон, 55% ни разу не болели в течение года, тогда как в группе детей, не получавших циклоферон, 90% детей продолжали болеть. Средняя продолжительность одного обострения за год в группе детей, получавших циклоферон, составляет 5 дней, а в группе детей, не получавших циклоферон, — 11 дней.
По мнению М. В. Ковровой (2005), выбор иммунотропных препаратов — серьезный и ответственный шаг, который должен основываться на убедительных данных об эффективности и безопасности данного вида терапии при конкретных патологических состояниях. Под ее наблюдением находилось 113 детей в возрасте от 1,5 мес до 14 лет (68 мальчиков и 42 девочки) в отделении реабилитации Детской больницы № 3 г. Магнитогорска, которым назначали циклоферон. Этиология респираторных заболеваний представляет клинический интерес, так как каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. У детей от 1 до 7 лет преобладали энтеровирусная, аденовирусная, хламидийная и бактериальная инфекции, что связано с повышенным уровнем IgM<0,2 г/л, при нормальном уровне IgG (материнских антител с высокой авидностью). Побочных реакций не зарегистрировано. Сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью и при активном выявлении заболевших, а также заболеваемости, подтвержденной результатами лабораторных исследований, показал ее снижение (в 3,1 раза) среди детей, получивших циклоферон, по сравнению с детьми группы сравнения, не получавших индуктор интерферона.
Лечебная и профилактическая эффективность циклоферона в отношении респираторных инфекций зависит от соблюдения рекомендуемых схем приема препарата, а также от способа его введения. Она выше при парентеральном и аэрозольном и местном введении, можно комбинировать указанные способы введения препарата.
И. Л. Высочина (Днепропетровск, 2005) оценивала клинико-иммунологическую эффективность циклоферона у детей с ОРВИ в интеркуррентном периоде на этапе иммунореабилитации. Под ее наблюдением находилось 92 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Основную группу составили 54 ребенка, часто болеющих ОРВИ, в группу контроля вошли 38 эпизодически болеющих детей. Все часто болеющие дети переносили более 6 эпизодов ОРВИ длительностью более 14 дней. В 38,5% случаев часто болеющие дети школьного возраста переносили 2-3 эпизода острого бронхита.
В группу дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) включено 28 детей (51,9%), часто болеющих повторными ОРВИ, и 20 человек (52,6%), эпизодически болеющих ОРВИ. В группу школьного возраста (от 7 до 14 лет) вошло соответственно 26 (48,1%) и 18 (47,4%) детей.
В интеркуррентном периоде у всех детей, часто болеющих повторными ОРВИ, сохранялся синдром периферической лимфаденопатии, у 57,1% астенический синдром, а у 35,7% были проявления синдрома хронической интоксикации. Абсолютное и относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+ (р<0,05) было ниже. У часто болеющих детей дошкольного возраста концентрация СБ22+-лимфоцитов, содержание сывороточного Ig А, субклассов IgG3, IgG4 в сыворотке крови было низким, по сравнению с группой эпизодически болеющих детей (р<0,01).
Установлены достоверные корреляционные связи (р<0,05) между иммунологическими и некоторыми клинико-анамнестическими показателями у часто болеющих повторными ОРВИ детей дошкольного возраста. Так, уровень лейкоцитов в периферической крови коррелировал с абсолютным и относительным количеством лимфоцитов (r = 0,8830; r = 0,8998), относительное количество CD3+ (r = 0,6072) с абсолютным количеством CD4+ (r = 0,5844) и CD8+ (r = 0,4877), абсолютное и относительное количество CD22+ (r = 0,4187, r = 0,6950) с содержанием в сыворотке крови IgA (r = 0,4979) и IgG (r = 0,5192) с IL-1b (r = 0,4690).
Уровень CD3+ в сыворотке крови коррелировал (р<0,01) с концентрацией IgA (r = 0,3905), IgG (r = 0,5335), относительным и абсолютным содержанием CD22+ (r=0,6731, r = 0,8531). Абсолютное количество CD22+-лимфоцитов имело прямую корреляционную связь с кратностью и длительностью эпизодов острых респираторных заболеваний на 3-м и 4-м году жизни (r = 0,4701), а концентрация IgG2 находилась в обратной зависимости от длительности ОРЗ на 1-м году жизни (r=-0,4678).
Особенности иммунного ответа и установленные корреляционные взаимоотношения подтверждают существование значимых взаимосвязей между всеми звеньями иммунитета, а характер изменений свидетельствует об определенном напряжении и функциональной нестабильности иммунной системы часто болеющих повторными ОРВИ детей в возрасте от 3 до 6 лет в интеркуррентном периоде.
В клеточном звене иммунной системы у часто болеющих повторными ОРВИ детей от 7 до 14 лет в интеркуррентном периоде так же, как и у детей дошкольного возраста, отмечено достоверное снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+ (р<0,01) по сравнению с этими показателями у эпизодически болеющих детей. Особенно значимым было снижение содержания Т-супресоров на фоне угнетения общего пула Т-лимфоцитов. Отмечалось также значимое достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-6 (р <0,05).
В гуморальном звене иммунитета у часто болеющих повторными ОРВИ детей школьного возраста концентрация IgA была достоверно высокой, а концентрации IgG2, G3, G4 были достоверно низкими (р<0,01).
Корреляционный анализ показал связь (р<0,05) показателей иммунитета с некоторыми клиническими данными у часто болеющих детей школьного возраста. Так, заболеваемость ОРВИ (на 10-м году жизни) коррелировала с содержанием CD4+ (r = 0,5447), с концентрацией сывороточного IgA (r = 0,5576), с содержанием в сыворотке крови ИЛ-1b и ИЛ-6 (r = 0,5982 и r = 0,6158 соответственно). Кратность и длительность эпизодов ОРЗ на 12-м году жизни коррелировала с содержанием IgG3 (r = 0,5698) и IgG2 (r = 0,6434)
Содержание ИЛ-1b и ИЛ-6 в сыворотке крови имело связь с факторами отягощенности раннего детства, а именно с симптоматикой экссудативно-катарального и/или лимфатического диатеза (r = 0,5592) и гипотрофии (r = 0,5240). Осложненное течение ОРЗ у часто болеющих детей школьного возраста имело обратную связь с иммунорегуляторным показателем (r = -0,4959) и относительным содержанием CD3+ (r = -0,5580).
Кратность и длительность пневмоний у детей школьного возраста коррелировала (р<0,05) с относительным и абсолютным содержанием CD8+ (r = 0,5650, r = 0,6908) и высокой кратностью эпизодов острых бронхитов (r = 0,5572). Течение острых бронхитов у этих детей имело обратную корреляционную связь (р<0,05) с относительным и абсолютным количеством CD4+ (r = -0,4268, r = -0,4871), относительным содержанием CD22+ (r = -0,4886) и содержанием ИЛ-6 (r =-0,4444).
Снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-6 в сыворотке крови часто болеющих детей школьного возраста в интеркуррентном периоде связано с более выраженным влиянием частых и осложненных эпизодов ОРЗ.
Изменения иммунного статуса в интеркуррентном периоде у часто болеющих детей (повторными ОРВИ) позволили определить этот период как функционально несостоятельный, что обусловливало необходимость проведения специфической иммунной терапии.
Терапия циклофероном приводила к уменьшению частоты эпизодов ОРЗ в 2,5 раза и уменьшению длительности одного респираторного эпизода на 2,3 дня в среднем. Это происходило на фоне значимого уменьшения проявлений синдрома периферической лимфаденопатии, астенического синдрома и синдрома хронической интоксикации, кратность острых бронхитов уменьшалась в 1,4 раза, а длительность одного эпизода острого бронхита сокращалась в среднем на 3,3 дня. На протяжении года у 80% часто болеющих повторными ОРВИ детей при проведении контрольных посевов со слизистых оболочек зева и носа высевалась нормальная микрофлора.
Иммунологическая эффективность терапии циклофероном обеспечила повышение содержания CD3+ и увеличение (в 2,7 раза) уровня СD8+-лимфоцитов (р<0,05), способствуя снижению концентрации ИЛ-1b в сыворотке крови (р<0,05). В гуморальном звене иммунитета после терапии циклофероном повышался (в 2 раза) уровень В-лимфоцитов (р<0,05). Уровень сывороточного IgA повышался в 3 раза (р<0,01), а концентрация IgG увеличилась в 1,6 раза (р<0,05) в результате увеличения IgG2, что сопровождалось снижением содержания IgG4 (p<0,05). После лечения циклофероном нормализовалось относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+ (р<0,03) на фоне повышения уровня провоспалительного ИЛ-1(3 в сыворотке крови (р<0,05). Содержание CD22+, концентрация сывороточных IgM и IgG после терапии циклофероном достоверно увеличивались (р<0,05), а содержание IgA на фоне терапии достоверно уменьшалось (р<0,05). Общее количество IgG увеличивалось в результате увеличения субкласса IgG2 (p<0,05), концентрация других субклассов после терапии не изменялась.
Включение циклоферона в схему иммунореабилитации часто болеющих повторными ОРВИ детей способствовало восстановлению показателей иммунитета в результате модулирующего влияния как на клеточное, так и на гуморальное звено.
В 2003-2005 г. в период неустойчивой эпидемической ситуации по ОРЗ и гриппу подтверждена эффективность циклоферона на популяционном уровне. Возраст наблюдаемых 16-18 лет, подростки. Выборка включала 3000 человек. Наблюдение в течение 6 месяцев. Рассчитан уровень заболеваемости в промиле (‰), в зависимости от выбора средств неспецифической терапии, при проведении медикаментозной профилактики ОРВИ и гриппа.
Среди заболевших ОРВИ подростков, получавших препарат (1-я группа), уровень заболеваемости оказался низким и составил 30‰, тогда как у получавших поливитаминный комплекс он был в 4,6 раза выше (138,3‰), а в группе лиц, которым не проводилась медикаментозная профилактика (группа контроля), заболеваемость составила 402,0‰.
Частота осложнений среди заболевших у лиц, получавших плацебо, составила 11,7%, у подростков, получавших поливитаминный комплекс, — 6,3% и 9,8% — среди подростков, не получавших медикаментозной профилактики (контроль).
Показано снижение заболеваемости ОРЗ, острой пневмонией, острым бронхитом соответственно в 2,4, 3, 3,4 раза у подростков, получавших циклоферон, тогда как заболеваемость у получавших комплекс поливитаминных препаратов снизилась лишь соответственно только в 1,1, 1,7 и 0,9 раза.
При лечении неосложненных форм ОРВИ и гриппа циклоферон обеспечивает укорочение сроков интоксикации, длительности лихорадочного периода на 2-4 дня.
При развитии бронхолегочных осложнений циклоферон в комбинации с ликопидом сокращает длительность интоксикации, снижает продолжительность катарального синдрома от 6 до 11 дней. Циклоферон нормализует CD4+ Т-хелперы по сравнению с исходным уровнем (46,5 ± 4,7 против 35,4 ± 4,4%), в то время как содержание CD8+ Т-клеток и CD 16+ в крови уменьшается (9,5 ±2,2 против 18,4 ±4,1% и 8,5 ±0,3, против 14,4 ±2,35% соответственно; р<0,05). В связи с этим можно считать, что мишенью модулирующего влияния циклоферона при ОРВИ являются гуморальные механизмы иммунной защиты, дефицит которых определяется у детей, серопозитивных к ГВ. Курс циклоферона в терапии бронхитов, осложнивших течение гриппа, способствовал нормализации ответа Т-лимфоцитов на ФГА (78,5 ±3,5 против 86 ±1,3% исходно; р<0,05) и предотвращал (как и ВФ) угнетение продукции IgA и IgG, свойственное больным с ГВИ, получившим только базисную терапию.
Подобные изменения иммуногенеза ускоряют элиминацию вируса гриппа, что клинически проявляется укорочением катарального синдрома.
Применение циклоферона при пневмониях, осложнивших грипп, приводит к мобилизации в кровь CD8+ Т-клеток и ЕК (15,4 ± 1,3% против 11,2 + 1,2%; р<0,05 и 17±1,65% против 12±0,8% исходно; р<0,05) с отличием от группы сравнения, в которой наблюдали «уход» из циркуляции цитотоксических лимфоцитов — CD8 ЦТЛ (10 ±1,1 против 18,3±2,5; р<0,05) и отчасти ЕК (11 ±3,9 против 16,7± 1,3) в динамике болезни. Мобилизация ЦТЛ сопровождалась усилением ответа Т-лимфоцитов на ФГА и стимуляцией синтеза IgM и IgG.
Экономическая оценка эффективности фармакотерапии позволяет формировать взаимосвязанные клинические и экономические требования к эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости лекарственных средств, а также разрабатывать алгоритмы и программы их применения в практике.
Важной характеристикой лекарственного средства является низкий фармакокинетический потенциал, т. е. свойство, позволяющее сочетать его с другими препаратами, вводить его в схемы полихимиотерапии. Нами использован один из пяти основных видов фармакоэкономической оценки лекарственных средств — анализ «затраты — эффективность», представляющий собой тип экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку затрат при двух и более вмешательств, результат которых измеряется в одних и тех же единицах.
Приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу времени. Профилактическая эффективность препаратов, за исключением арбидола, одинакова, индекс эффективности колеблется от 2,0 до 2,9, а эффективность арбидола 1,6. Стоимость профилактического курса с использованием циклоферона укладывается в 455 рублей, что в 4,4 раза меньше стоимости применения арбидола, амиксина и в 3,8 раза меньше стоимости применения анаферона.
Таким образом, применение циклоферона наиболее экономически оправдано и выгодно с позиций фармакотерапевтической эффективности.
В последние годы стали говорить о «многоцелевой монотерапии» (Лазебник Л. Б.), когда с помощью одного препарата удается добиться нескольких клинических эффектов. Использование циклоферона с этой целью будет обоснованно, поскольку он является полифункциональным препаратом, а исследования В. О. Полонского (2003) показали, что и здоровые добровольцы и больные ОРЗ и гриппом чувствительны к циклоферону в 73% случаев.
В арсенал противовирусных средств лекарственных средств входит и арбидол (который действует на грипп А и В), особенно в межэпидемический период. Арбидол имеет также ИФН-индуцирующее и иммуностимулирующее свойство.
Амиксин, также входит в группу индукторов интерферона, назначается взрослым по 0,125 г 1 раз в сутки per os после еды в течение первых двух дней, потом по 0,125 г через 48 час в течение недели (но не более 6 табл. на курс); детям старше 7 лет — в первые 2 дня по 0,06 г, потом по 0,06 г через 48 час (всего 3-4 табл.).
Следует помнить, что основным недостаткам амиксина является относительно высокая токсичность, образование устойчивых молекулярных комплексов с ДНК, что представляет определенную опасность3.
3 Рациональная антимикробная фармакотерапия. М., 2003. С. 200.
Индукторы интерферона можно сочетать с противовирусными препаратами, антибиотиками и другими традиционными препаратами для лечения вирусных и бактериальных инфекций. Противопоказаниями для их использования являются беременность и декомпенсированный цирроз печени.
Иммуноглобулины для лечения гриппа (и ОРВИ) используются с целью связывания вирусов и их токсинов (специфический эффект), поскольку они представляют собой препараты, в которых содержатся специфические антитела, которые связывают продукты клеточного распада, приводя к их инактивации и элиминации (неспецифический антитоксический эффект). Кроме того, иммуноглобулины улучшают опсонизирующие свойства крови, повышают ее фагоцитарную активность. Их используют при лечении тяжелых форм вирусных, вирус -но-бактериальных инфекций, которые развиваются на фоне дефицита иммунитета, выполняют заместительную функцию.
Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводится в/мышечно при тяжелых формах гриппа взрослым по 3-6 мл, детям — от 0,15-0,2 мл/кг г. т. до 1 мл (1 доза) один раз. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводятся повторно через 8 часов.
Иммуноглобулин человека нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах. Он также имеет антитела, хотя и в меньших количествах, против вируса гриппа и других возбудителей ОРЗ.
Иммуноглобулины назначают в ранние сроки заболевания, поскольку специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые три дня болезни короткими курсами. Их не вводят лицам, которые имеют в анамнезе аллергические реакции на препараты крови и на куриный белок.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Во время лихорадочного периода и в первые дни после нормализации температуры больному гриппом необходимо придерживаться постельного режима. Показано тепло (теплая кровать, грелки к ногам, большое количество горячего питья в виде теплого молока, прием подкисленной жидкости, горячего чая с лимоном, клюквенный морс, фруктовые соки). Широко используются горячие напитки из плодов калины, малины, настои из цветков липы, бузины, листьев земляники, эвкалипта, чабреца, хвоща полевого, ромашки, корень девясила. С целью детоксикации количество употребляемой жидкости должно составлять до 2 литров.
При сильной головной боли, при болях в мышцах, костях, суставах у больных гриппом для уменьшения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях широко используется антигрипин (условное название), в состав которого входят:
* парацетамол или анальгин (0,5 г);
* аскорбиновая кислота (0,3 г);
* димедрол (0,02 г);
* рутин (0,02 г);
* глюконат или лактат кальция (0,1 г).
Сейчас уже хорошо известно, что температурная реакция при гриппе имеет определенное компенсаторно-приспособительное значение. Она подавляет размножение вируса, облегчает освобождение организма от возбудителя, активирует фагоцитоз и образование эндогенного ИФН (Смородинцев А. А., 1975, 1986). Показаниями для использования жаропонижающих средств следует считать не столько абсолютные цифры термометрии, сколько самочувствие больного, показатели гемодинамики, состояние нервной системы.
Жаропонижающие препараты назначают лишь при гиперпирексии (39,5°С и выше) и выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, в дозе, которая снижает температуру тела на 1-1,5°С (Сокол А. С, 1979). Следует стремиться к постепенному снижению температуры тела.
Источник: http://medi.ru |
| Категория: ГРИПП и ОРВИ | Добавил: HIM (27.12.2009)
|
| Просмотров: 1864
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|
