ЭКГ - диагностика при подозрении на инфаркт миокарда

И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988 Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Основная причина ИБС - обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.

Прогноз при ИБС определяется:

• числом значительно стенозированных коронарных артерий
• функциональным состоянием миокарда

ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:

• потенциально ишемизированный миокард
• ишемизированный миокард
• острый инфаркт миокарда (ИМ)
• перенесенный инфаркт миокарда

Далее ЭКГ дает информацию о:

• локализации ИМ
• глубине ИМ
• размерах ИМ
  
  

Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

1. НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД   2. СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ например, стенокардия напряжения   3. ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ например, начальная фаза острого инфаркта миокарда например, вариантная стенокардия   4. СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ   5. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

Левый желудочек

При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.

Левый желудочек можно разделить на сегменты:

• Септальный сегмент
• Апикальный сегмент
• Латеральный сегмент
• Задний сегмент
• Нижний сегмент

Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 - заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ

Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage").

Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

А: усиленное

V: униполярное отведение

R: правое (правая рука)

L: левое (левая рука)

F: нога (левая нога)

V1-V6: униполярные грудные отведения

Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

I	Рука к руке	Латеральный сегмент, перегородка
II	Правая рука -> левая нога
III	Левая рука -> левая нога	Нижний сегмент
AVR	(Усиленное униполярное) правая рука	Внимание! Возможна неправильная интерпритация
AVL	(Усиленное униполярное) левая рука	Латеральный сегмент
AVF	(Усиленное униполярное) левая нога	Нижний сегмент
V1	(Униполярное) у правого края грудины	Перегородка/Задний сегмент*
V2	(Униполярное)
V3	(Униполярное)
V4	(Униполярное)	Верхушка
V5	(Униполярное)
V6	(Униполярное) по левой средней аксиллярной линии	Латеральный сегмент
* - V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента

Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

Отведения от ноги (II, III, AVF) выявляют состояние нижнего сегмента ("посмотрите вверх на диафрагму"). Отведения от левой руки выявляют состояние латерального сегмента и перегородки.

Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости

V1-V3

Показывает ПЕРЕГОРОДКУ в прямой проекции Показывает ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ в обратной проекции (в зеркальном изображении по изоэлектрической линии)

ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ
(со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)

Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:

ПЖ: правый желудочек ЛЖ: левый желудочек ЗПМ: задняя папиллярная мышца ППМ: передняя папиллярная мышца

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

* - Зеркальные картины

Глубина и размеры

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН - отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:

• субэндокардиальный ИМ
• трансмуральный ИМ
• БЛН
• без специфических изменений

ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Специфические признаки ишемической болезни сердца:

• Ишемия/Инфаркт?

В случае инфаркта:

• Субэндокардиальный/трансмуральный?
• Локализация и размеры?

Нижнезадний ИМ	Нижний ИМ Задний ИМ	II, III, AVF Зеркальная картина V1-V3
Передний ИМ	Латеральный ИМ Апикальный ИМ Септальный ИМ	I, AVL, V4-V6 V3-V4 V1-V3

Дифференциальный диагноз

КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

STL

KopT

STГ

Q

II

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

III

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

AVL

STL

KopT

STГ

Q

AVF

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

V1-V3

STL

ПД KopT

ПД KopT

KopT

ПД KopT

STГ

ПДQ

Q

V1-V3

STL

STL

KopT

KopT

STГ

Q

ПД KopT - подозрение на KopT

Состояния:

Символы ЭКГ:

1. Ишемия переднего сегмента 2. Ишемия нижнего сегмента 3. Субэндокардиальный нижний ИМ 4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ 5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ 6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный) 7. Острый нижний ИМ 8. Острый задний ИМ 9. Острый пердний ИМ 10. Трансмуральный нижний ИМ 11. Трансмуральный задний ИМ 12. Трансмуральный передний ИМ (распространенный) (септально-апикально-латеральный) * Зеркальная картина (зер) STГ видна не только при заднем ИМ, в этом случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения это выпущено в контексте. Зеркальное изображение STГ и STL не возможно отличить.