Современные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии - Кардиология - Статьи по медицине - Каталог статей - Скорая Помощь

Мини-чат
 
50

Неформальный сайт сотрудников ССМП г. Горловка

Каталог статей

Главная » Статьи » Статьи по медицине » Кардиология

Современные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии

Современные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии


     Прогресс в сердечно-сосудистой хирургии позволяет возвращаться к обсуждению проблем, традиционно вызывающих разногласия и споры. Один из таких вопросов связан с лечением массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ее последствий – посттромбоэмболической легочной гипертензии (ПТЭЛГ). Несмотря на то, что тема эта обсуждается давно, публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе демонстрируют отсутствие единого мнения клиницистов по вопросам диагностики и тактики ведения больных с массивной ТЭЛА.
     До настоящего времени тромбоэмболия легочной артерии является фатальным осложнением многих заболеваний, при которых создаются условия для развития венозного тромбоза, и остается одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных, занимая третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от нее погибает 0,1% населения земного шара. В частности, в России ежегодно регистрируется порядка 100 000 случаев ТЭЛА; в Нижнем Новгороде и области тромбоэмболия легочных артерий становится причиной до 2000 летальных исходов.
          Развитию хронической ПТЭЛГ способствует неадекватный эндогенный фибринолиз, рецидивирующая ТЭЛА. В результате происходит повреждение стенки легочной артерии в виде утолщения интимы, формирование внутрипросветных тяжей, сетей, что приводит к стенозу или полной облитерации просвета ветвей легочной артерии с развитием вторичного тромбоза (in situ). В России эффективная помощь больным с хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией практически не оказывается.
      Современные подходы к лечению ТЭЛА
     Под массивной ТЭЛА мы понимаем внезапную обструкцию более чем 50% артериального сосудистого русла легких тромбоэмболом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо правых полостях сердца при развитии нарушений лёгочной и внутрисердечной гемодинамики с повышением давления в легочной артерии свыше 50 мм рт. ст.
     Несомненно, выбор метода лечения ТЭЛА определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью гемодинамических расстройств.
      Медикаментозная терапия ТЭЛА
     При ТЭЛА с умеренным нарушением гемодинамики (давление в легочной артерии менее 50 мм рт. ст.) показано лечение антикоагулянтами и тромболитиками.
     Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза, возможность осуществления лабораторного контроля. Применение тромболитических препаратов может быть эффективным, если симптомы заболевания появились в пределах 2 недель от момента назначения препарата (давность возникновения тромбоэмбола). Лабораторный контроль при проведении тромболитический терапии включает определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. После окончания тромболитической терапии назначают ГМГ по указанной выше схеме.
          В последнее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые назначают подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл – 10250 МЕ), фрагмин, клексан – по 100 МЕ/кг. В сравнении с применением стандартного гепарина, НМГ достоверно реже вызывают геморрагические осложнения.
     Перспективным препаратом при лечении субмассивной ТЭЛА и ПТЭЛГ представляется Российский препарат «Тромбовазим». Иммобилизация белковых молекул фермента на инертном носителе (полиэтиленоксид) стала возможной благодаря инновационной технологии электронно-лучевого синтеза. Технология позволила создать таблетированную форму препарата. Тромбовазим является первым в России зарегистрированным пероральным фибринолитиком. Данный препарат обладает тромболитическим действием, механизм которого связан с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромба и клеточный детрит. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена и тромбоцитов и не влияет на время свертывания и время кровотечения. Возможность лизировать тромбы различной степени давности позволяет рассматривать препарат «Тромбовазим» как препарат выбора в лечении многих состояний, связанных с тромбозами и кровоизлияниями различной локализации. Клиническая эффективность препарата «Тромбовазим» подтверждена в офтальмологической практике у лиц с тромбозами центральной вены сетчатки и гемофтальмом, а также в нейрохирургической практике у пациентов с кровоизлияниями различного генеза.
     В нашей клинике начато исследование, целью которого является определение клинической эффективности и безопасности препарата «Тромбовазим» у пациентов с ТЭЛА мелких ветвей и ПТЭЛГ с давностью заболевания 3-6 месяцев и более 6-12 месяцев. Первые результаты подтверждают высокую эффективность препарата у данной категории пациентов.
     Применение препарата «Тромбовазим» в качестве профилактики венозного тромбоэмболизма является высокоактуальным направлением современной ангиологии. Клинический случай представлен в разделе «профилактика ТЭЛА».
     В ряде случаев эффективным может быть направленный тромболизис, при котором препарат доставляется непосредственно к участку тромбоэмболии с помощью внутрисосудистого катетера. Применение так называемых реолитических катетеров основано на том, что мощная струя физиологического раствора способствует значительному повышению давления в кончика катетера, в результате чего тромбоэмбол начинает перемещаться в зону пониженного давления, затем турбулентные потоки жидкости разрушают его. Возможно и механическое разрушение эмбола с последующим тщательным удалением его фрагментов через катетер большого диаметра.
      Хирургический метод
     Однако наиболее предсказуемым и успешным является хирургический метод. Удаление тромбоэмбола и/или тромбэндартерэктомия нормализует (улучшает) перфузию легких и предотвращает развитие хронической легочной гипертензии. Наш опыт свидетельствует, что после такого хирургического вмешательства во всех случаях наступает значительное клиническое улучшение, снижается давление в легочной артерии и легочное сопротивление, уменьшается выраженность дилатации правого желудочка и улучшается его функция.
     По абсолютным показаниям оперативное вмешательство следует проводить больным с постэмболической окклюзией легочного ствола и/или его главных ветвей на фоне декомпенсации или относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень систолического давления в малом круге кровообращения превышает 50 мм рт. ст. При проведении только консервативной терапии вероятность выживания таких больных очень мала: 75% пациентов погибает в острой стадии заболевания.
     Опыт хирургического лечения ТЭЛА и хронической постэмболической легочной гипертензии позволил считать срединный стернальный доступ наиболее оптимальным, позволяющим избежать большинства технических трудностей, связанных, как правило, с ошибками в оценке локализации постэмболического поражения.
     Опыт клиники
     Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения взглядов на данную проблему, послужили причиной желания поделиться опытом диагностики и хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии в нашей клинике.
     В течение года в клинике оперировано 15 пациентов с массивной ТЭЛА.
     Оперированы 8 мужчин и 7 женщины, возраст которых составил в среднем 38,67 (от 24 до 62) лет.
     Двенадцать пациентов имели острую ТЭЛА и трое – хроническую ПТЭЛГ, у которых тромбоэмболия легочной артерии своевременно не диагностировалась и специфичное лечение не проводилось.
     Все пациенты поступили в клинику из других лечебных учреждений города и области с давностью заболевания от 4 суток до 3 лет.
     При проведении обследования больных с ТЭЛА мы обращали внимание на следующие моменты: подтверждение наличия эмболии, установление места локализации эмболов, определение объёма поражения легочного артериального русла, выявление нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, вероятность рецидива заболевания.
     К моменту оперативного вмешательства у пациентов наблюдались следующие симптомы: тахикардия, гипотония, тахи- и ортопное, боли в грудной клетке, кровохарканье. По данным ЭКГ признаки перегрузки правого предсердия отмечены у всех 15 больных.
     По данным рентгенографии легких у пятерых пациентов была диагностирована инфаркт-пневмония, умеренное количество выпота в плевральной полости.
     В день поступления всем пациентам выполнялась эхо-кардиография (Эхо-КГ) с целью установления локализации тромбоэмбола в легочной артерии (ЛА) и выраженности нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики. В двух случаях после проведения Эхо-КГ в связи с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией больным выполнена экстренная эмболэктомия из правого предсердия, правого желудочка, ствола и обеих главных ветвей легочной артерии. У других пациентов (13) было целесообразным выполнение ангиопульмонографии (АПГ). Все больные оперированы в первые или вторые сутки госпитализации.
     При определении показаний к хирургическому лечению необходимо иметь достоверные сведения о локализации постэмболической обструкции легочных артерий, объеме их поражения и проходимости дистального русла. Только располагая подробной информацией, можно выбрать наиболее рациональную методику проведения реконструктивного оперативного вмешательства. Следует отметить, что во всех случаях прямое изображение тромбоэмболов в просвете легочного ствола и его центральных ветвей позволила получить двухмерная Эхо-КГ, которая, тем не менее, всегда дополнялась допплерографией для определения спектральных характеристик кровотока в зонах расположения эмболов и подтверждения стенотического характера поражения. Однако основным методом выявления окклюзионно-стенотических изменений легочных артерий считаем АПГ. Вопрос о возможности и целесообразности выполнения ангиопульмонографического исследования решался в зависимости от результатов Эхо-КГ и тяжести состояния пациента.
     Агниопульмонография выполнена 13 пациентам. В двух случаях при наличии тяжелых нарушений легочной и внутрисердечной гемодинамики показания к экстренной эмболэктомии определены по результатам общеклинического обследования и Эхо-КГ.
     Профилактика ТЭЛА
     Профилактики ТЭЛА основывается преимущественно на предупреждении развития флеботромбоза нижних конечностей, его ранней диагностике и своевременном лечении. На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий:
     - все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
     - больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
     - больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.
     У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.
     Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
     Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью подкожного введения гепарина, лучше – НМГ. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости НМГ продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной – на 65%, ТГВ – на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений проводят ежедневные инфузии реополиглюкина, который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут. в течение 2-3 дней.
     Инновационный препарат «Тромбовазим» позволяет профилактировать тромбоэмболические состояния без риска развития геморрагических осложнений.
      Клиническая эффективность Тромбовазима в комплексном лечении венозного тромбоэмболизма четко представлена в следующем клиническом случае. Пациент А., 56 лет, поступил в клинику с диагнозом «Острая (рецидивирующая) тромбоэмболия легочных артерий. Острый илеофеморальный тромбоз справа. ОВН II ст.» Начата стандартная интенсивная терапия с применением гепарина (внутривенно). В день поступления при обследовании выявлена субтотальная окклюзия обеих легочных артерий расчетным давлением в легочном стволе 67 мм рт. ст. и окклюзирующий нефлотирующий тромб нижней трети правой подвздошной вены. Учитывая высокий уровень давления в ЛА выполнена экстренная операция – тромб- и эндартерэктомия из главных и долевых легочных артерий с обеих сторон. В первые сутки после операции в комплексе стандартной терапии назначен отечественный тромболитик тромбовазим (200 МЕ, с учетом массы пациента – 4 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней). Уже на третьи сутки по данным ультразвукового исследования имели место признаки реканализации тромба подвздошной вены. В течение недели – и отчетливое улучшение состояния в виде значительного уменьшения отеков и болей в конечности, а при исследовании через 15 суток – реканализация правой подвздошной вены. Выписан в удовлетворительном состоянии, за время наблюдения признаков рецидива заболевания не выявлено. 
     Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров (КФ).
     Выполнение дезобструкции легочных артерий не считаем показанием к имплантации кава-фильтра. Из 15 оперированных нами больных КФ установлен в предоперационном периоде только в 5 случаях.
     Возможности применения КФ значительно ограничены, так как имеются данные об увеличении частоты рецидивов венозных тромбозов после имплантации КФ (как ниже места их расположения, так и непосредственно самого кава-фильтра). По данным литературы, риск тромбоза в месте постановки КФ составляет 23-36%, что связано как с тромбогенностью поверхности применяемых кава-фильтров, так и нарушением гемодинамики в зоне их фиксации.
     Считаем имплантацию КФ оправданной в следующих клинических ситуациях:
     * эпизод венозной тромбоэмболии при наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии,
     * рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной терапии,
     * наличие флотирующего тромба в венах нижних конечностей.
     Выводы
     1. В настоящее время эмболэктомию и дезоблитерацию легочных сосудов следует рассматривать не как вынужденную, а как альтернативную меру при коррекции посттромбоэмболической легочной гипертензии.
     2. Основным преимуществом эмболэктомии и дезоблитерации легочных артерий при хронической ПТЭЛГ является предсказуемость результата. Такую операцию следует рассматривать как метод выбора у особо тяжелой категории больных с высокой легочной гипертензией.
     3. При ПТЭЛГ с развитием вторичного тромбоза (in situ) тромбэндартерэктомию следует выполнять в комплексе с ранним назначением фибринолитических препаратов различного механизма действия.

Автор:  А.П. Медведев, С.В. Немирова, Е.И. Верещагин, О.Е. Логинов, Е.Г. Шарабрин, И.В. Кринина, Е.Н. Земскова, НижГМА, СККБ, г. Н. Новгород

       Литература
1. Криенко И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium medicum. – 2001. Т. 3, №6. – С. 224-228
2. Панченко Е.П. Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. – М., - 1999. – 462 с.
3. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Русск. мед. журн. – 1998. - № 16. – С. 1036-1047.
4. Biall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 179.
5. Meyer G., Tamisier D., Sors H. et al. Pulmonary embolectomy: a 20 years experience at one center // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 232-236.

Источник:  Журнал "Ремедиум Приволжье" №3 (2009)

Источник: http://www.remedium.ru/drugs/doctor/cardiology/detail.php?ID=29431
Категория: Кардиология | Добавил: HIM (21.12.2009)
Просмотров: 2234 | Рейтинг: 0.0/0