От нарушений памяти к гипертонической деменции. Забытый риск

Хотя гипертония рассматривается как важный фактор риска развития церебрального инсульта и "антигипертензивной терапии в этом отношении есть чем похвастаться", - по словам проф. Schrader, - все же значение артериальной гипертонии в возникновении нарушений мозговой функции вплоть до деменции до сих пор получило слишком мало внимания со стороны серьезных исследователей.

Однако считается доказанным, что как при мультиинфарктной деменции, субкортикальной атеросклеротической энцефалопатии, так и при васкулярной деменции артериальная гипертония является одним из самых важных факторов риска. В различных клинических исследованиях показано, что развитие болезни Альцгеймера коррелирует с наличием гипертонии. Гораздо меньше доказательных данных имеется в отношении значения антигипертензивной терапии для улучшения мозговой функции и сдерживания развития деменции.

В настоящее время из результатов клинических исследований известно следующее: исследование SHEP, в котором антигипертензивная терапия проводилась с помощью диуретиков, показало, что снижение давления таким образом неэффективно в отношении предотвращения нарушения мозговой функции. Исследование SYST-EUR, в котором снижения давления добивались с помощью применения антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, частично в комбинации с ингибиторами АПФ, наоборот, удалось предотвратить развитие деменции в 50% случаев. Такое лечение проводили у 1000 пациентов в течение 5 лет, у 19 пациентов удалось предотвратить деменцию и в 53 случаях предотвратить дальнейшее развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако на большое количество вопросов специалисты пока не в состоянии ответить, как выразился проф. Schrader: "у нас нет точного представления о том, какая дифференциальная терапия должна быть избрана для профилактики церебральной ишемии при гипертонии, какие антигипертензивные препараты идеально подходят для сохранения мозговых функций, когда, как и до какого предела следует снижать артериальное давление у пациентов с острым инсультом, а также какой должна быть вторичная профилактика инсульта".

Точку зрения частнопрактикующих врачей общей практики по поводу "забывчивых гипертоников" выразил д-р B.Zimmer (Вупперталь). Семейные врачи часто недооценивают признаки нарушения памяти либо считают их несущественными. Между тем, они являются первыми и компетентными партнерами больных людей и должны вместе с пациентами, добиваясь полного сотрудничества, бороться с этими серьезными признаками. Главное помнить: увеличивающаяся забывчивость не обусловлена ни возрастом, ни природой. Ее нужно выявлять как можно раньше для того, чтобы потом у пациента не было серьезных проблем вплоть до психоэмоциональных нарушений. Существует несколько методов - простых, практичных и не занимающих много времени тестов (с.I и/или KAI и/или TFDD), которые позволяют контролировать и документировать способности пациента концентрировать внимание и запоминать, а позже вспоминать определенные вещи.

Целью любой антигипертензивной терапии являются за счет улучшения показателей АД добиться увеличения физической активности, улучшенного восприятия окружающего и, таким образом, в общем улучшить познавательные и интеллектуальные способности пациента. Например, повышенная способность запоминать, в том числе что нужно купить, номера телефонов и счетов или имена, для самого пациента является успешным результатом лечения, причем гораздо более явным, чем снижение артериального давления.

"Эффективный контроль артериального давления покажет свое профилактическое действие в отношении сердечно-сосудистой системы только через несколько лет, в то время как интеллектуальный успех у пациентов можно увидеть уже через полгода", - заключил д-р Zimmer.

Проф. H.Woelk, известный специалист в области психиатрии и психотерапии (университет Гиссена), подчеркнул, что при различных формах деменции развиваются нарушения в интеллектуальной сфере (нарушения памяти, способности сконцентрироваться, дефицит внимательности), в эмоциональной области (колебания настроения, отсутствие заинтересованности и дружелюбия), неуравновешенность и соматические вегетативные симптомы (такие как головокружение, головная боль, ухудшение слуха, бессонница, тремор). Общее увеличение продолжительности жизни приводит к увеличению доли деменциальных заболеваний с частотой встречаемости у лиц старше 65 лет в 5%, а у людей старше 80 лет - 20%. Поскольку доказана относительно строгая корреляция между степенью тяжести гипертонии в среднем возрасте и размером нарушений памяти в пожилом возрасте, постольку артериальное давление представляет собой "поддающийся лечению фактор в концепции предотвращения беспомощной старости", - заключил проф. Woelk.

Развивающиеся в результате гипертонии нарушения микроциркуляции, утилизации кислорода и важных обменных функций, особенно в синапсах и нервных клетках, можно сдерживать с помощью антигипертензивной терапии и даже добиваться выходящего за рамки контроля давления улучшения церебрального кровотока. В частности, это было доказано в клиническом исследовании, где давление снижали с помощью антагониста кальция фелодипина. А это создает хорошие предпосылки для профилактики гипертонической деменции.

Об этом пилотном исследовании, которое было проведено двойным слепым методом, рассказал д-р S.Lehrl (университет Эрланген-Нюрнберг). В исследование включили 31 пациента, страдающего гипертонией с нарушениями памяти. Исследование проводилось двойным слепым методом. Одна группа пациентов принимала антагонист кальция фелодипин, а вторая - комбинацию гидрохлортиазида/амилорида. Оказалось, что в группе, принимавшей фелодипин, при сходном снижении давления интеллектуальные способности через 12 недель лечения улучшились на 2/3 по сравнению с группой, получавшей другую медикаментозную терапию.

"Лечащие врачи оценили общее состояние пациентов и эффективность антигипертензивной терапии как хорошую; побочных эффектов практически не наблюдалось", - резюмировал д-р Lehrl. Он объясняет улучшение интеллектуальных способностей как снижением показателей АД, так и повышением церебрального кровотока и микроциркуляции.

По мнению прив.-доц. P.Trenkwalder (Штарнберг), такая точка зрения подтверждается результатами проекта SYST-EUR-Dementia. В этом исследовании применение антагониста кальция дигидропиридинового ряда нитрендипина у пожилых пациентов, страдающих гипертонией, позволило значительно снизить развитие новых случаев деменции. В настоящее время проводится еще одно исследование (SCOPE = Study on Cognition and Prognosis in Elderly), в котором изучается та же проблема, но при этом применяется блокатор рецепторов ангиотензина I кандесартан.

По мнению д-ра Trenkwalder, аргументы в пользу применения фелодипина как антигипертензивного средства для профилактики гипертонической деменции убедительны: имеется научно обоснованная гипотеза, первые положительные результаты, показывающие улучшение микроциркуляции и увеличение церебрального кровотока. Таким образом, польза антигипертензивной терапии в отношении мозговых функций не вызывает сомнения, однако для целенаправленного применения антигипертензивных средств по показаниям гипертонической деменции данных все же недостаточно, нужны специальные исследования. "Новые исследования по этой проблеме покажут нам, как нам в будущем решать проблему гипертонической деменции", - выразил общее мнение участников конференции д-р Trenkwalder.

"Ergebnisse der HOPE-Studie" und "Hypertonie und zerebrale Dysfunktion"
Hamburg, 4.-5.Februar 2000