Значение липидной триады

Резюме

Клинический прогноз у больных атеросклерозом меньше зависит от степени выраженности артериального склероза, чем от структуры и поврежденности бляшки. Конкретная оценка индивидуального риска в настоящее время возможна в интерактивном режиме через Интернет (www.chd-taskforce.de).

Можно ли предсказать риск?

Несмотря на то, что только благодаря медикаментозному снижению уровня холестерина в крови риск умереть от инфаркта можно снизить на 30-40%, в Германии по-прежнему ежегодно умирает 180000 человек от прямых последствий ишемической болезни сердца. Серьезной задачей медицины в ближайшие годы проф. G.Assmann (Мюнстер), наряду с лечением инфаркта, назвал его предупреждение. Почти в 50% случаев инфаркт развивается неожиданно и характеризуется стенокардической симптоматикой. Почти половина этих пациентов умирает в течение 3-4 недель после приступа. Чтобы эффективно снизить риск инфаркта, необходимо в будущем проводить мероприятия по его первичной профилактике.

В большинстве проспективных исследований показано, что сниженный уровень холестерина ЛВП является независимым фактором риска развития ИБС. В исследовании PROCAM (Prospective-Cardiovascular-Munster) было, например, показано, что уровень ЛВП <35 мг/дл повышает риск инфаркта миокарда в последующие 8 лет у мужчин в возрасте 40-60 лет примерно втрое. В исследовании VA-HIT увеличение уровня холестерина ЛВП на 6% и снижение концентрации триглицеридов на 31% при неизменном холестерине ЛНП привело к уменьшению смертельных и несмертельных инфарктов миокарда на 22%.

Основываясь на результатах эпидемиологического исследования PROCAM, в котором приняло участие 40000 пациентов, была разработана новая концепция для того, чтобы выделить группы повышенного риска среди общего населения, особенно у пациентов с бессимптомным течением заболевания. С помощью новых алгоритмов стало возможно распознать стадию предклинического атеросклероза. Хотя на этой стадии у больных симптоматика еще отсутствует, тем не менее, уже существует крайне высокий риск таких клинических осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Индивидуальный риск в настоящее время можно в интерактивном режиме с помощью нового алгоритма оценить на вебсайте International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Показатели, к которым следует стремиться при нормализации липидных параметров, должны, по мнению проф. Assmann, также оцениваться в контексте общего риска (см.таблицу).

Соотношение липидов крови

До сих пор считалось: чем выше уровень холестерина ЛНП в крови, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако неблагоприятное воздействие холестерина ЛНП, как утверждает проф. P.Schwandt (Мюнхен), может быть по крайней мере ослаблено, а иногда и вовсе нейтрализовано, благодаря высокой концентрации холестерина ЛВП. В целом ряде проспективных когортных исследований было показано, что сердечно-сосудистый риск не повышается при соотношении холестерина ЛВП/ ЛНП менее 3, по крайней мере, при уровне холестерина ЛНП до 220 мг/дл. И наоборот, при "нормальных" уровнях холестерина ЛНП низкий уровень холестерина ЛВП повышает сердечно-сосудистый риск.

Структура бляшки и прогноз

В исследованиях с ангиографическим контролем было показано, что с помощью медикаментозного снижения уровня холестерина можно добиться значительного снижения сердечно-сосудистых осложнений, однако степень стеноза при такой терапии остается практически неизменной. Как указал проф. W.Krone (Кельн), примерно 2/3 всех поражений, которые обуславливают нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, имеют степень стеноза меньше 50%. Менее 15% имеют степень стеноза выше 70%. По мнению проф.Krone, это указывает на то, что клинический прогноз при ишемической болезни сердца в меньшей степени определяется степенью стеноза, и в большей степени - структурой и состоянием бляшки.

Уязвимая или нестабильная бляшка характеризуется относительно крупным, содержащим большое количество липидов ядром и тонким фиброзным "капюшоном". Если этот "капюшон" разрывается, то происходит острое тромбогенное поражение, в результате которого может резко развиться симптоматика стенокардии или инфаркта миокарда. Предпосылкой возникновения бляшки является измененная функция эндотелия с парадоксально повышенной вазоконстрикцией. Данные клинико-экспериментальных исследований, подчеркнул проф. Krone, говорят за то, что некоторые статины не только положительно влияют на липидную триаду, но и оказывают прямое воздействие на стенку сосуда. В нескольких исследованиях было показано, что эффективная терапия, направленная на снижение уровня холестерина, сопровождается улучшением эндотелиальной дисфункции, что в конечном счете ведет к уменьшению ишемических поражений.

С помощью медикаментозного снижения уровня холестерина удавалось, кроме того, уменьшить липидное ядро бляшки, снизить активирование макрофагов и благоприятно воздействовать на гладкомышечные клетки сосудов. Так например, в экспериментальных исследованиях с помощью применения церивастатина удалось добиться уменьшения липидного ядра бляшки, ослабить воспалительную реакцию в стенке сосуда и усилить фиброзный капюшон в смысле стабилизации бляшки.

Статины при диабете, почечных заболеваниях, инсульте

Как известно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом типа II повышен в 2-3 раза по сравнению с обычным населением. Ухудшение прогноза, как подчеркнул проф. M.Hanefeld (Дрезден), прежде всего следует относить на счет специфических при диабете изменений липидного обмена.

Например, результаты анализа по подгруппам в исследовании UKPDS (правда еще не опубликованные) показали, что патологические изменения холестерина ЛНП и ЛВП являются более надежными прогностическими факторами в отношении коронарных заболеваний у больных сахарным диабетом, чем HbA1c и гипертония. При снижении показателей ЛВП индекс соотношения ЛНП/ЛВП часто бывает патологическим. Примечательно также, что гипертриглицеридемия и снижение показателей холестерина ЛВП одновременно являются прогностическими факторами развития диабета типа II.

В настоящее время проводится исследование LDS (Lipid in Diabetes Study), в которое включены более 5000 больных диабетом типа II. Пациенты в этом исследовании принимают либо церивастатин, либо фенофибрат, либо комбинацию этих препаратов (перорально). Целью исследования является выявить, может ли такая медикаментозная терапия влиять на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом.

Наиболее частой причиной смерти у пациентов с терминальной почечной недостаточностью - 51% - являются сердечно-сосудистые заболевания. Это же касается пациентов с трансплантатами почек. В терапевтических концепциях таких состояний статины приобретают все большее значение. В настоящее время проводится исследование CHORUS, в котором участвуют более 900 пациентов на гемодиализе. Его целью является исследовать, возможно ли с помощью лечения церивастатином существенно снизить количество инфарктов миокарда, а также смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений.

Исследователи считают, что благоприятный профиль лекарственного взаимодействия церивастатина может сделать его особенно предпочтительным у этой группы пациентов, которым, как правило, врачи вынуждены назначать большое количество препаратов.

Все большее значение приобретает также первичная профилактика инсультов. Ретроспективные анализы подгрупп в крупных исследованиях указывают на клиническое значение лечения пациентов с инсультами статинами. В то же время специалисты считают, что объективно оценить абсолютную пользу применения статинов у пациентов с инсультами можно будет только по результатам специального крупного исследования, например, такого, как проводящееся сейчас исследование RESPECT. В этом ретроспективном исследовании изучаются данные 10 000 пожилых пациентов с целью оценить уменьшение риска инсульта при применении церивастатина.

Konferenz "State-of-the-Art" "Kardiovasculaeres Risikomanagement - die Lipid-Trias als Basis fuer Diagnostik und Therapieentscheidungen"
Berlin, 20.Maerz 2000