Фисталь Э.Я., к. м. н., Доцент кафедры госпитальной хирургии Донецкого   государственного  медицинского    университета, Заведующий   Донецким  областным  ожоговым      центром
 

Ток высокого напряжения распространяется в организме человека по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые и осложненные поражения. Площадь высоковольтных ожогов составляет от 0,5-1 до 20-30% поверхности тела, при них часто развивается ожоговая болезнь, характерны сочетанные и комбинированные поражения, повреждения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, требующих ампутации конечности, иногда возникают ожоги внутренних органов. Общее действие тока на организм наблюдается у подавляющего большинства пострадавших от тока высокого напряжения.

Поражения электрическим током, проявляющиеся только общепатологическими нарушениями без каких-либо локальных изменений, называются электротравмой

Клинические признаки ее наблюдаются прежде всего со стороны центральной нервной системы (потеря сознания, головная боль, общая слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца); органов дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания, остановка дыхания); опорно-двигательного аппарата (судорожные сокращения мышц); органа зрения (от различной степени нарушений зрения до полной его потери). Эти симптомы учитываются при определении тяжести электротравмы и положены в основу клинической классификации электротравмы (табл.).

Медицинская помощь пострадавшим от действия электрического тока оказывается этапно, причем оценка степени тяжести электротравмы имеет значение не только при оказании первой медицинской помощи, но и на последующих этапах лечения.

Первый этап - само- и взаимопомощь на месте происшествия; помощь медицинского персонала в медпункте, машине скорой помощи. Решающее значение в предотвращении смертельных исходов на месте происшествия зачастую имеют элементарные знания населением правил оказания первой помощи. Необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего, соблюдая безопасность, отключить или устранить проводник тока. После этого следует оценить дыхательную экскурсию грудной клетки и сердечную деятельность - прощупать пульс на крупных сосудах, выслушать сердечные тоны, легкие. Нарушение или отсутствие дыхательных движений и сердечной деятельности требуют проведения срочных мероприятий - закрытого массажа сердца, искусственного дыхания "рот в рот" или "рот в нос". Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и определить очередность реанимационных мероприятий. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать (или продолжить) непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи. В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2-3 мин, необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) - 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы или провести электрическую дефибриляцию сердца Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с признаками шока только в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она длится более 20-25 мин, должна сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляция кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применение кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, аналгезирующих средств, др.

Перед транспортировкой обожженные поверхности закрывают чистой проглаженной простыней, накладывают сухие марлевые или контурные повязки. Наложение любых мазевых повязок противопоказано.

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций, должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки. При условии проведения противошоковой терапии в пути следования (реанимобиль, противошоковая бригада скорой помощи) возможна транспортировка на расстояние до 40-45 км (50-60 мин) непосредственно в ожоговый центр (отделение) всех пострадавших, за исключением тех, у кого имеются значительные нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, электротермические ожоги свыше 25% поверхности тела. В остальных случаях больных с электропоражениями вначале транспортируют в ближайшую центральную районную больницу (ЦРБ) или центральную городскую больницу (ЦГБ).

Второй этап - квалифицированная медицинская помощь в хирургическом, реже - в травматологическом отделении ЦРБ, ЦГБ. Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение или палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без признаков электрического или ожогового шока госпитализируются в общие палаты хирургического стационара. Пострадавшие без локальных поражений, даже при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2-3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования.

На втором этапе до выздоровления находятся больные с электрометками, поверхностными электротермическими ожогами на площади до 10% поверхности тела у взрослых или до 5-6% - у детей. Им проводят местное консервативное лечение - туалет ожоговых ран, по показаниям - перевязки. Здесь же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).

Третий этап - специализированная медицинская помощь - осуществляется в межрайонных и областных ожоговых отделениях и центрах. Переводу в эти лечебные учреждения из ЦРБ, ЦГБ не позднее 2-3 суток подлежат больные с электроожогами любых локализаций, требующие хирургического вмешательства, даже при поражении одного-двух пальцев кисти с обнажением сухожилий, суставов. Пострадавшие с электротермическими и комбинированными поражениями, вызвавшими шок, переводятся не позже 3-4 суток, после восстановления гемодинамики. Большинство пациентов лечится на этом этапе до окончательного исхода поражения.

Как в ЦРБ, так и в ожоговом отделении всем пострадавшим, помимо общепринятых клинических и биохимических исследований, проводятся ЭКГ в динамике, изучение коагулограммы, концентраций электролитов и кислотно-основного состояния, содержания белков сыворотки крови.

Принципы интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах мединской помощи едины.

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов (Рингера, Рингер-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль и др.) для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в различных водных секторах организма. После этого вводят коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, неогемодез, желатиноль и др.), а изогенные белковые препараты (плазма нативная, свежезамороженная, лиофилизированная или фибринолизная; альбумин 5-10%; протеин) применяют, как правило, не ранее, чем через 8-12 ч после поражения. Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально - 1,5-2,0 мл/кг массы тела).  

Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое суток уменьшают на 25-35%. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% глюкозы (100-150 мл/с). Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы (цитохром "С", кордарон, интенсаин), по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, аналгетики, спазмолитики, a-дреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, цалол и др.). При локализации ран в области черепа, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии (1,5 г манитола на 1 кг массы тела). При поражениях конечностей в качестве неотложных мероприятий показано внутриартериальное (хуже - внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% раствором 10 мл) и гепарина 5-10 тыс ЕД. Суточная доза гепарина не должна превышать 20-30 тыс ЕД.

Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электропоражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах - некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях необходима декомпрессивная некротомия в первые часы после травмы, в том числе в состоянии ожогового шока.

Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия показана при субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме, отсутствии или ослаблении пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц.

Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6-12 ч после травмы. Проведение этих мероприятий позже 24 ч нередко оказывается запоздалым, а после 36-48 ч - неэффективным.

При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ или ЦГБ должна осуществляться перевязка сосудов на протяжении.

При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся после противошоковых мероприятий.

Таким образом, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.