Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.
Тяжесть
кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери,
преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения.
Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии
различны.
Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);
повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом.
Особенности состояния системы гемокоагуляции при физиологической беременности.
По
данным литературы и наших исследований в III триместре при
физиологической беременности отмечается повышение суммарной активности
факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации
гемостаза – VIII, IX, X, XI, XII и как проявление этого
укорочение хронометрических тестов (АЧТВ, АВР) (таблица).
Уровень
фибриногена в конце вышеуказанного триместра увеличивается на 20-30% (в
сравнении со средненормативными значениями), а возрастание количества
факторов, составляющих внешний путь активации свертывания крови -
незначительное, о чем свидетельствуют данные протромбинового комплекса
(ПТИ в среднем 100–110%).
Конечный этап свертывания, а
именно превращение фибриногена в фибрин, соответствует нормативным
показателям у женщин вне беременности. Уровень растворимых
фибрин-мономерных комплексов перед родами повышен в среднем в 1,5 раза
в сравнении с нормой, а в первые сутки послеродового периода их
количество может увеличиваться в среднем на 50% от исходного. Такой
уровень РФМК сохраняется в течение 3–4 суток и имеет тенденцию к
снижению лишь на 6–7 сутки послеродового периода.
Это подтверждает факт повышенной активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии.
В
сосудисто–тромбоцитарном звене гемостаза отмечается повышение
агрегационной способности тромбоцитов на 20 – 30%, при нормальном
их количестве.
Из–за высокой скорости обмена фибриногена
в организме беременных, может наблюдаться небольшое увеличение ранних
ПДФ по данным клампинг-теста, при отсутствии Д–димеров (поздних
продуктов деградации фибрина) на фоне нормальной концентрации
плазминогена. Данные изменения расцениваются как умеренная активация
фибринолиза.
Уровень АТ-III в родовом и послеродовом периодах остается в пределах нормативных значений.
Несмотря
на повышенную активность основных прокоагулянтов при физиологической
беременности патологической активации гемостаза не выявляется –
это достигается в результате сбалансированной и компенсированной
работой всех звеньев системы гемостаза, что является уникальной
особенностью во время беременности.
Таким образом,
физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям
общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к
гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу,
однако данные физиологические изменения создают фон для срыва
адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время
беременности и родов.
Методы определения объема кровопотери.
Для
определения величины кровопотери существует несколько способов,
достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы
оценки кровопотери.
Прямые методы оценки кровопотери:
колориметрический
гравиметрический
электрометрический
гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Непрямые методы:
оценка клинических признаков;
измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;
определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.
Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови,
выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее
объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови,
излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на
подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной
пеленки и смоченной кровью.
Второй способ – определение
процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами.
Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря
0,7-0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить
возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.
Более
точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим
методом, но основной его недостаток – продолжительность
выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема
потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой
кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:
I степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 ударов в
минуту, кожные покровы бледные, но теплые систолическое артериальное
давление (САД) не ниже 100 мм.рт.ст., гемоглобин 90г/л и более;
II степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия
– более 100 ударов в минуту, САД 80-100 мм.рт.ст., кожные покровы
влажные, ЦВД ниже 60 мм.вод.ст., гемоглобин 80г/л и менее;
III степень – геморрагический шок – резкая
слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм.рт.ст.
Анурия.
I степень – кровопотеря 15-20%, II степень – до 29%, III степень – 30 и более процентов.
Ориентировочно
объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового
индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического
артериального давления).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40
Кровотечения в первом триместре беременности.
Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:
Самопроизвольные выкидыши
Кровотечения, связанные с пузырным заносом
Шеечная беременность
Патология шейки матки – полипы цервикального канала,
децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые
3 группы.
Самопроизвольные выкидыши.
Клиническая диагностика основана на:
определении сомнительных, вероятных признаков беременности:
задержка менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез,
появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение
размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более
подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного
из углов матки);
при непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими
симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери.
Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением:
угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный
самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими
состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и
структурных изменениях шейки матки.
Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут
быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой
характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим
неизмененную шейку матки.
Начавшийся выкидыш:
кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер,
шейка матки может быть слегка укорочена, наружный зев может быть
приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне
удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по
остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине
необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно
можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, сернокислая
магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос
о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо
произвести выскабливание полости матки).
Аборт в ходу:
кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее
состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. При влагалищном
исследовании или осмотре в зеркалах: шейка матки укорочена,
цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима
неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре
выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в
зависимости от ее объема и состояния женщины.
При неполном
самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного
цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается
схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании или
осмотре в зеркалах: в цервикальном канале определяется плацентарная
ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена,
цервикальный канал свободно пропускает 1,5 – 2 пальца. Неотложная
помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков
плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и
состояния женщины.
При полном самопроизвольном выкидыше
кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки.
Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки
путем выскабливания, для того чтобы удостовериться, нет ли там остатков
плодного яйца.
Пузырный занос.
Основная
характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона
превращаются в гроздевидные образования. И все ворсины могут
превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а
может быть частичное превращение. В группу риска по развитию пузырного
заноса входят:
женщины, перенесшие пузырный занос,
женщины с воспалительными заболеваниями гениталий,
женщины с нарушениями гормональной функции яичников.
Клиническая диагностика основана на:
определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам
беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы
раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота
средней или тяжелой степени;
при пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего
токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется,
но только позже. Диагноз пузырного заноса ставится на основании
несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно
определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим
критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического
гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей
беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение может быть остановлено только одним путем –
выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого
выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под
внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно
больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того,
чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был лучше ориентирован в
полости матки. Необходимо быть осторожным, так как пузырный занос может
быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплоть
до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо
выполнить ампутацию матки.
Шеечная беременность.
Практически
никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12
недель. К группе риска по развитию шеечной беременности относятся:
женщины с отягощенным акушерским анамнезом,
перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки
матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального
синдрома.
Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.
Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или
акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки
выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным
цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной
консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.
Кровотечение при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что
нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит
нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Поскольку толщина
шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то
нарушается целостность сосудов и кровотечение не удается остановить без
оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с
выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных,
цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то
кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной
беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя
проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это
кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта
остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не
должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.
Полипы цервикального канала.
Редко
дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения.
Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток
спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам,
или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен
быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением
гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки.
Рак
шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще
всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с
большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто
меняющих половых партнеров. Рак шейки матки, как правило,
диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение
беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при
выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных
(вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка
матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки.
При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится
оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при
больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с
согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения
при раке шейки матки не используется!
К акушерским
кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной
беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при
внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как
гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как
акушерская патология. В результате локализации беременности в
истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть
разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.
Кровотечения во второй половине беременности.
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
В настоящее время, после появления УЗИ, стали ставить диагноз
предлежания плаценты до появления кровотечения, и основную группу
материнской летальности составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и ПОНРП.
Предлежание
плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и
неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания
плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными,
дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками
развития матки, при истимикоцервикальной недостаточности.
В
норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по
задней стенке, с переходом на боковые стенки. По передней стенке
плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой,
потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим
изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней
стенке предохраняет ее от случайных травм.
При ПОНРП остановка
кровотечения производится только путем операции кесарева сечения,
независимо от состояния плода + ретроплацентарная гематома не менее 500
мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
Таблица. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты
кровотечение
срок беременности
тактика врача
Обильное при полном предлежании плаценты
независимо от срока беременности
кесарево сечение, восполнение кровопотери
Небольшое при полном предлежании плаценты
менее 36 недель
наблюдение, токолитики, кортикостероиды.
·
Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики -
нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим
действием, усилят кровотечение.
· Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.
·
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок
умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых
мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон
(2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты
независимо от срока
вскрытие
плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через
естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют
кесарево сечение.
Разрыв матки.
Во второй половине
беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных
причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на
матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, или в
результате деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы.
Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения.
Если
разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто
эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого
состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие
кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с
характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная
помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки
при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
Таблица. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки
Симптомы
Предлежание плаценты
ПОНРП
Разрыв матки
Сущность
Предлежание
плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки.
Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева,
неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при
влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска
Женщины с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).
Женщины
с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным
гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В
основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне
полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более
тяжело
Женщины
с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами
на матке – после оперативных вмешательств на матке, при
перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения
При
полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым
синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной
кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй
половине беременности.
Начинается
всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25%
случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью,
со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень
анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние
женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение
развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке
начинается острая форма ДВС-синдрома.
Кровотечение
сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся
развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы
Прирост
ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если
развивается гестоз, то, как правило, с протеинурией, а не с
гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся
кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром
Отсутствует
Всегда
выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по
передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней
стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного
кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем,
что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший
болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении
гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка
низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.
Может
быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв
матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки
Тонус матки не изменен
Всегда
повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать
выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней
стенке).
Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода
Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.
Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.
Плод
Неотложная помощь при кровотечении включает:
Остановка кровотечения
Своевременное восполнение кровопотери
Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется
хронический ДВС-синдром, при предлежании плаценты может быть приращение
плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и
дистрофические изменения, которые там развиваются.
Кровотечение в первом периоде родов.
Причинами кровотечения в 1 периоде родов:
Разрыв шейки матки
ПОНРП
Разрыв матки
Разрыв шейки матки.
Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают
обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на
нижний сегмент матки.
Группа риска:
женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
женщины с крупным плодом,
при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазмолитиков.
Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми
выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после
раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается
продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у
женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не
диагностирован, то есть быть бессимптомным, из-за тампонирующего
действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не
бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности.
Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей
в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени
является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем,
чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего
сегмента.
Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки
матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде
роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает
длительная перидуральная анестезия.
ПОНРП.
ПОНРП
в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не
совпадающих со схваткой, напряжением матки между схватками, то есть
матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлением кровянистых
сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной
родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно
у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности,
гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к
патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов
– остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень
редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет
симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при
полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно
быстрое родоразрешение.
Разрыв матки.
Характеризуется
неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки
как недостаточные по
