Грищенко О.В., Лахно И.В.
Патологический климактерий является одной из важнейших медико-социальных проблем современности. Повышение средней продолжительности жизни населения развитых стран мира привело к возрастанию удельного веса контингента женщин в возрасте 45-50 лет. Необходимо отметить, что именно этот возраст связан с периодом наибольшей социальной активности, сопровождает пик карьеры и расцвет интеллектуальных возможностей [1, 2].
При этом уже в пременопаузе у большинства женщин отмечаются различной степени выраженности нейроэндокринные, кардиоваскулярные, обменно-метаболические расстройства. "Climax" в переводе с греческого означает "лестница". Он манифестирует завершение периода репродуктивной активности, а все этапы ее угасания - ступеньки лестницы, по которым осуществляется переход к старости. Задачей современного врача-гинеколога является улучшение качества жизни этого возрастного контингента пациенток и продолжение их физического и интеллектуального долголетия.
Как известно, в основе развития климактерических расстройств лежит снижение синтеза эстрогенов, иммунореактивного ингибина и повышение уровня фолликулостимулирующего гормона [2, 3]. Между ингибином и фолликулостимулирующим гормоном существует обратная связь, что является одним из механизмов гормональной разбалансировки. Помимо этого, преобладающей эстрогенной фракцией становится эстрон за счет периферической конверсии - ароматизации андростендиона.
Прогестерон продолжает синтезироваться надпочечниками в монотонном режиме. В то же время продукция тестостерона возрастает благодаря стимуляции интерстициальных клеток гонадотропными гормонами [4]. Снижение количества эстрадиола и белка, связывающего половые стероиды, приводит к возрастанию уровня свободного тестостерона. Таким образом, в климактерии наблюдается "относительная гиперандрогения".
Многообразие клинической симптоматики обусловлено локализацией рецепторов к эстрогенам не только во внутренних гениталиях и мышцах тазового дна, но и в мочевом пузыре, сердце, сосудах, костной ткани, коже, конъюнктиве, пародонте, гипоталамусе и т.д. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства принято подразделять на три группы.
"Ранние" симптомы: вазомоторные (приливы жара, повышенная потливость, головная боль, колебания артериального давления, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, снижение внимания и либидо).
"Промежуточные": урогенитальные расстройства, связанные с дефицитом эстриола и атрофией слизистых оболочек (цистит, уретрит, недержание мочи, атрофический кольпит, выпадение матки), а также атрофические изменения кожи и ее придатков, пародонтоз [1, 2, 4].
"Поздние": остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и болезнь Альцгеймера. Поскольку в основе указанных нарушений лежит именно гипоэстрогения, то применение эстрогенов показано всем женщинам перименопаузального периода. Однако использование чистых эстрогенов возможно лишь у пациенток, перенесших гистерэктомию. Даже в постменопаузе назначение натуральных эстрогенов приводит к гиперплазии эндометрия, в том числе и аденоматозу, который является предшественником инвазивного рака эндометрия [5, 6].
Поэтому наиболее распространено использование комбинации эстрогенов (эстрадиола, а не эстриола) с гестагенами. В качестве средства для монотерапии или в комбинации с гестагенами наиболее часто назначают эстрадиола сульфат, эстрадиола валерат или эстрадиола гемигидрат. Им присущи свойства антиоксидантов, антагонистов кальция, альфа-адреноблокаторов [1, 4, 5].
В настоящее время известны следующие пути введения препаратов эстрогенов: пероральный, вагинальный, подкожный и трансдермальный. Наиболее распространенным является пероральное применение таблетированных форм. Пероральное введение обусловливает использование их в более высоких дозах для достижения терапевтической концентрации в сыворотке крови с учетом первичного метаболизма в печени.
Вагинальный путь введения используется для препаратов эстриола, что имеет своей целью коррекцию атрофических процессов в урогенитальном тракте. Благоприятное действие на мочевыделительную систему связано с наличием эстрогенсвязывающего белка со сравнительно высоким сродством к эстриолу [5].
Подкожное введение обеспечивается использованием имплантов эстриола, которые вводятся в подкожную клетчатку. Высвобождение эстриола осуществляется медленно в течение нескольких месяцев. Недостатком является инвазивная методика введения и невозможность дозированного поступления гормона в плазму крови, что связано с толщиной подкожной клетчатки пациентки и вызывает необходимость мониторинга уровня эстрогенов.
Трансдермальное введение достигается использованием накожных пластырей и гелей. Этот путь введения обеспечивает постоянный уровень гормона и препятствует первичному прохождению через печень. Натуральные эстрогены в виде геля наносятся на кожу нижней половины живота, бедер или ягодиц. Подобное использование удобно для пациенток, так как воспринимается в качестве косметического средства для ухода за кожей. Влияя на эндотелий сосудов, трансдермально введенный эстрадиол увеличивает мембранный потенциал эндотелиальных клеток, уменьшает адгезию форменных элементов крови [2, 5].
Эстрадиол способствует синтезу синтазы оксида азота, действуя как на кальций-зависимый, так и на ее белковый компоненты. Тем самым увеличивается продукция эндотелиальными клетками оксида азота - одного из самых сильных вазодилятаторов. Кроме того, увеличивается период полураспада оксида азота, активируется гуанилат-циклазные механизмы и синтез простациклина. Также происходит уменьшение выделения тромбоксана и усиление серотонин- и релаксинопосредованной вазодилятации [3]. При трансдермальном введении эстрадиола не возникает активации рениновых субстанций в отличие от перорального пути введения.
Этот путь введения обеспечивает физиологическое соотношение эстрон/эстрадиол, уменьшает до минимума возможность развития таких патологических состояний, как холелитиаз, гипертриглицеридемия, нарушение карбогидратного обмена [2]. При сохраненной матке необходим прием комбинированного препарата, обеспечивающего защиту эндометрия.
Проблема подбора возникает из-за наличия сопутствующей гинекологической патологии (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), которые требуют диагностического выскабливания и предварительного лечебного курса гестагенами для достижения меностаза. В любом случае, даже при отсутствии ациклических кровотечений, необходимо проведение ультразвукового измерения толщины эндометрия.
При однородной структуре, толщине М-эха менее 5 мм показано назначение заместительной гормональной терапии [7]. Если менструальная функция сохранена, то предпочтение отдают секвенциальным препаратам: эстроген+гестаген в I фазу цикла и чистый гестаген во II фазу. Их назначают в циклическом режиме с семидневными перерывами для осуществления псевдоменструальной реакции. В постменопаузе (через 1 год после последней менструации) применяется непрерывная монофазная терапия.
В том случае, если пациентка применяла комбинированные оральные контрацептивы, необходимо прекратить их прием и через 4-6 недель определить содержание фолликулостимулирующего гормона. Если его уровень повышен, то пациентка уже в менопаузе, и необходимо назначение заместительной гормональной терапии.
Современные гестагенные препараты делятся на две основные группы: производные нортестостерона и гидроксипрогестерона. Промежуточное положение между ними занимает инновационный "прогестин-гибрид" - диеногест. Производные нортестостерона обладают определенной андрогенной активностью, что может нивелировать позитивные вазотропные и метаболические эффекты эстрогенов. Им следует отдавать предпочтение при лечении женщин с постменопаузальной депрессией, астенией, анорексией и прочими психоэмоциональными расстройствами. Также они обеспечивают максимальную защиту эндометрия, способствуют регрессу эндометриоза тела и шейки матки.
Наибольшее распространение получили: норэтистерона ацетат, линестренол, левоноргестрел и этинодиола ацетат. В пременопаузе мы отдаем предпочтение назначению двухфазной комбинации 2 мг эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела, а в постменопаузе пациенткам рекомендуем непрерывную терапию монофазным препаратом, содержащим 2 мг эстрадиола гемигидрата и 1 мг норэтистерона ацетата.
Вторая группа прогестинов представлена гидрогестероном, хлормадинона ацетатом, медроксипрогестерона ацетатом и ципротерона ацетатом. Они имеют очень низкую андрогенную активность и могут быть использованы в лечении женщин, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми и церебро-васкулярными заболеваниями.
Однако возможны неблагоприятные эффекты в виде депрессии, агрессивности, тревоги, уменьшения работоспособности и концентрации внимания. Мощным антиандрогенным эффектом обладает ципротерона ацетат, что обусловливает целесообразность его применения у женщин с гирсутизмом, а также для профилактики морщин. Занимающий промежуточное положение диеногест объединяет в себе полезные антипролиферативный и антиандрогенный эффекты. Он также отличается избирательностью, оказывая влияние, в основном, на внутренние гениталии. Диеногест обладает выраженным терапевтическим эффектом при миоме матки и эндометриозе, что связано с его активизирующим влиянием на синтез фактора некроза опухолей. Диеногест является средством выбора при пародонтозе и кариесе, дисбактериозе, он отлично утилизируется кишечной флорой и его метаболиты не попадают в окружающую среду. Длительное назначение диеногеста позволяет улучшить состояние голосовых связок и продлить певческую и ораторскую карьеру профессиональным певицам и лекторам [3, 6].
Современная медицина обладает большим набором средств профилактики и лечения климактерических расстройств. Популяризация заместительной гормональной терапии позволит повысить качество жизни и уровень здоровья женщин.
ЛИТЕРАТУРА
Источник: http://www.medicusamicus.com
