Временные методические рекомендации
«Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа A H1N1 для взрослых»
1. Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1.
1.1. Арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней *.
или
Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма
- 1 раз в день соответственно по 50 000 ME и 100 000 ME через день в
течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема*
* Примечание - кроме беременных женщин
1.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях - суточная доза 100 000 000 МЕ (по 500 000 ME 2 раза в день) в течение 5 суток.
1.3. Симптоматическое лечение (анальгетики, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, витамины) - по показаниям
2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A H1N1
2.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом*:
Кагоцел
- в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; арбидол -
суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в
течение 7-10 дней.
или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма
- 1 раз в день соответственно по 50 000ME и 100 000ME через день в
течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема *
или Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)*
или Осельтамивир
- суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней
(с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания)*
* Примечание - кроме беременных женщин
2.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели
беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях
суточная доза - 100 000 000 МЕ (по 500 000 ME 2 раза в день) в
течение 5 суток. Затем поддерживающая терапия суточная доза по 300 000
ME (по 150 000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные и противогрибковые
средства, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты,
средства, применяемые для лечения аллергических реакций, гормоны и
средства, влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на органы
дыхания, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного
равновесия, средства питания, витамины и прочие средства) - по
показаниям
3. Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа AH1N1.
3.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом*:
Кагоцел
- в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день, арбидол -
ежедневно по 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение
7-10 дней.*
или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма -1
раз в день соответственно по 50 000ME и 100 000 000 МЕ через день
в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема
*
или Интерферон гамма - суточная доза 18000 мг (1 раз в день) в течение 15 дней* или Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 7 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)*
или Осельтамивир
- суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней
(с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала
заболевания)* * Примечание - кроме беременных женщин
3.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b
в суппозиториях из расчета - суточная доза - 100 000 000 МЕ (по
500000МЕ 2 раза в день) в течение 10 суток. Затем поддерживающая
терапия по 300 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю
в течение 3 недель.
3.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные средства, анальгетики,
нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, средства,
применяемые для лечения аллергических реакций, средства, влияющие на
кровь, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, средства,
влияющие на сердечно-сосудистую систему, растворы, электролиты,
средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, средства,
влияющие на органы дыхания, респираторная поддержка, витамины и прочие
средства) - по показаниям.
3.4. Организация лечения осложнений - см. пояснительную записку.
4. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых.
4.1. Кагоцел - по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день,*или
4.2. Арбидол - по 200 мг в день в течение 10-14 дней* или
4.3. Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 ME и 100000МЕ через день в течение 10 дней*
* Примечание - кроме беременных женщин
4.2. Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях суточная доза З00 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.
Организация лечения больных тяжелыми формами гриппа (диагностические и лечебные алгоритмы)
Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях
эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при
сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии,
когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.
Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений
являются больные с хроническими заболеваниями сердечно -сосудистой
системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими
заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные
женщины.
Критериями тяжести заболевания является выраженность общего
интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания,
гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность,
первичная и вторичная пневмония.
Клинические проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную
головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их
проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная
система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется
определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического
менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Ваггё. Картина
неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может
дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще
встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как
истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего
в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать
сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко
возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим
маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединение почечной
недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В
настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют
первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и
смешанную пневмонию (вирусно-бактериальную) пневмонии.
Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в
патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода
пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать
признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных
экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация
кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер,
его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.
Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей
характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются
влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких. Первичная
пневмония развивается на второй — третий день от острого начала
гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить
на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с
респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.
Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у
значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать,
что более 25 % больным проводится лечение в связи с развитием вторичной
бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки
трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и
последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в
конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел
гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются:
Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (!9%) часто
встречаются штаммы, которые резистенты к метициллину. Третье место
среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus
influenza.
Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у
больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его
продолжительность, он становиться мучительным для больного, вновь
нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура
тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может
жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота
приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании
выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп,
протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период
выздоровления затягивается до двух - трех месяцев. Особенно тяжело
протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин
резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика
свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется
развитием абсцессов легкого.
Третий тип относят к вирусно-бактериалъным пневмониям. В мокроте таких
больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине
таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура
тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной
интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больной
начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит
кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие
рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое
исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет
консолидирующие пневмонические очаги.
Среди других осложнений следует указать на возможность развития
инфекционно - аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и
пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде
ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой,
нефритом и другими заболеваниями.
В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил
16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный
озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжелое
течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто
сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно
нижних конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме гриппа
связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель,
цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в
минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс) ниже 90%
свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа
острой дыхательной недостаточности.
Лечение тяжелых форм гриппа
Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа
больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно
раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с
противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой
терапии.
Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит
из того, что больной является источником дальнейшего распространения
вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больные, у которых
выявляются признаки угрозы жизни, должны помешаться в блок интенсивной
терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к
оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких,
искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную
реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с назначением
противовирусных препаратов, при развитии первичной бактериальной или
вирусно-бактериальной пневмонии, - назначение адекватной респираторной
поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция
чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и
искусственная вентиляция легких.
Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со
скоростью 2 - 4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода
определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10 - 15 минут
повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в
приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не
произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению
неинвазивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких особенно
показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания
активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного
пресса.
Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением
лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам
можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин,
глюкокортикостериоды {будезонид - 0,5 - 1,0 мг. в 2 миллилитрах
раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5 - 5 мг. в 5 миллилитрах
физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств
направлено на улучшение мукоцили арного клиренса, борьбе с
неэффективным и непродуктивным кашлем.
Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в
своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром
утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической
вентиляции является Pao2\Fi02< 200mmHg несмотря на попытки с помощью
PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными
показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные
инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами
гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке
диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям,
антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших
четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по
которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных
способ введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что
наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza стартовая
эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов
третьего или четвертого поколения, карбапены, фторхинолоны четвертого
поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации,
то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линоцолид.