Мини-чат

Неформальный сайт сотрудников ССМП г. Горловка

Каталог статей

Главная » Статьи » Статьи по медицине » Инфекционные заболевания

Африканский трипаносомоз (сонная болезнь)

Определение болезни

Африканский трипаносомоз человека, известный также как сонная болезнь, является паразитарной болезнью, передаваемой через переносчиков возбудителя болезни. Этими паразитами являются протозоа, принадлежащие к роду Trypanosoma. Они передаются людям через укусы мух цеце (род Glossina), которые инфицируются от людей или животных, являющихся носителями этих патогенных паразитов человека.

Мухи цеце распространены в Африке. Болезнь передают лишь определенные виды. Различные виды имеют различные ареалы обитания. Они в основном встречаются в растительности у рек и озер, в галерейных лесах и на обширных участках лесистой саванны.

Сонная болезнь встречается лишь в Африке к югу от Сахары, в районах, где водятся мухи цеце, передающие эту болезнь. По причинам, которые пока не получили объяснения, существует много районов, где мухи цеце распространены, однако сонная болезнь отсутствует.
Укусам мухи цеце и, таким образом, этой болезни в наибольшей степени подвержено сельское население, проживающее в районах передачи, которое занимается сельским хозяйством, рыбной ловлей, животноводством или охотой.
Как правило, сонная болезнь встречается в отдаленных сельских районах, где системы здравоохранения являются слабыми или отсутствуют. Эта болезнь распространяется среди бедняков. Важными факторами, ведущими к увеличению передачи, являются перемещения населения, война и нищета.
Болезнь развивается в районах, размеры которых варьируются от отдельно взятой деревни до целого региона. В пределах отдельно взятого района интенсивность болезни может варьироваться между деревнями.

В зависимости от паразита африканский трипаносомоз человека имеет две формы:

Trypanosoma brucei gambiense (T.b.g.) встречается в западной и центральной Африке. На эту форму приходится более 90% сообщаемых случаев заболевания сонной болезнью, и она вызывает хроническую инфекцию. Человек может быть инфицирован в течение месяцев или даже лет без серьезных признаков или симптомов болезни. Когда симптомы проявляются, пациент часто находится в далеко зашедшей стадии болезни, на которой поражается центральная нервная система.
Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b.r.) встречается в восточной и южной Африке. На эту форму приходится менее 10% сообщаемых случаев, и она вызывает острую инфекцию. Первые признаки и симптомы наблюдаются по прошествии нескольких месяцев или недель. Болезнь быстро развивается и поражает центральную нервную систему.

Другая форма трипаносомоза встречается в Южной Америке. Она известна как американский трипаносомоз или болезнь Шагаса. Организм, вызывающий болезнь, отличается от вида, вызывающего африканскую форму болезни.

Трипаносомоз животных

Другие вид и подвид паразита рода Tripanosoma патогенны для животных и вызывают трипаносомоз животных среди многих видов диких и домашних животных (эта болезнь крупного рогатого скота называется "нагана" (Nagana), что означает на зулусском языке "находиться в депрессии"). Животные могут являться носителями патогенных паразитов человека, особенно T.b. rhodesiense; таким образом, домашние и дикие животные являются важным резервуаром паразитов. Животные также могут быть инфицированы T.b. gambiense, однако эпидемиологическая роль этого резервуара пока точно не установлена.

Заболевание домашних животных этой болезнью, и в особенности крупного рогатого скота, является серьезным препятствием для экономического развития затронутых сельских районов. Крупные эпидемии сонной болезни в прошлом унесли много человеческих жизней, и в результате плодородные земли были оставлены.

Крупные эпидемии

За последнее столетие в Африке произошло несколько эпидемий: одна - между 1896 г. и 1906 г., в основном в Уганде и в бассейне реки Конго, одна - в 1920 г. в ряде африканских стран, и самая последняя началась в 1970 году. Эпидемия 1920 г. была пресечена благодаря организации мобильными бригадами скрининга миллионов людей, подвергавшихся риску. К середине 1960-х годов эта болезнь почти исчезла. После этого успеха эпиднадзор был ослаблен, и за последние 30 лет в нескольких районах эта болезнь вновь появилась. Усилия, предпринятые в последнее время ВОЗ, национальными программами по борьбе, а также неправительственными организациями, остановили и положили начало повороту вспять тенденции к росту новых случаев заболевания.

Географическое распределение болезни

Сонная болезнь угрожает миллионам людей в 36 странах Африки к югу от Сахары. Однако лишь небольшая доля из них находится под наблюдением с регулярными осмотрами, имеет доступ к какому-либо медицинскому центру, способному обеспечить средства диагностики, или защищена с помощью мероприятий по борьбе с переносчиком возбудителя болезни.

В 1986 г. группа экспертов, собранных ВОЗ, сделала оценку, согласно которой около 70 миллионов человек проживают в районах, где может иметь место передача этой болезни.
В 1998 г. были зарегистрированы почти 40 000 случаев заболевания, однако было сочтено, что это число не отражает истинной ситуации, и согласно сделанной оценке, еще от 300 000 до 500 000 случаев заболевания остаются недиагностированными и потому нелеченными.
В ходе недавних эпизодов эпидемий в нескольких деревнях Демократической Республики Конго (ДРК), Анголы и Южного Судана распространенность болезни достигла 50%. В этих общинах сонная болезнь рассматривается в качестве первой или второй по значимости причиной смертности, опережающей даже ВИЧ/СПИД.
К 2005 г. эпиднадзор был усилен, и число новых случаев болезни, диагностированных в масштабах континента, существенно сократилось; между 1998 г. и 2004 г. показатели по обеим формам этой болезни, взятые вместе, снизились с 37 991 до 17 616 случаев. На настоящий момент число случаев заболевания оценивается от 50 000 до 70 000.

Прогресс в установлении контроля над болезнью

В 2000 г. ВОЗ учредила публично-частное партнерство с "Авентис Фарма" (сейчас "Санофи-Авентис"), что позволило создать бригаду по эпиднадзору, которая оказывает поддержку эндемичным странам в их борьбе с болезнью, и обеспечить бесплатные поставки препаратов для лечения пациентов.
В 2006 г. успех, достигнутый в сокращении числа случаев заболевания сонной болезнью, побудил ряд частных субъектов поддержать первоначальные усилия в направлении ликвидации этой болезни как проблемы общественного здравоохранения.

СИТУАЦИЯ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ В ЭНДЕМИЧНЫХ СТРАНАХ

Распространенность этой болезни варьируется между странами, а также в различных частях отдельно взятой страны. В 2005 г. серьезные вспышки наблюдались в Анголе, Демократической Республике Конго и Судане. В Центральноафриканской Республике, Чаде, Конго, Кот-д’Ивуаре, Гвинее, Малави, Уганде и Объединенной Республике Танзания сонная болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Такие страны, как Буркина-Фасо, Камерун, Экваториальная Гвинея, Габон, Кения, Мозамбик, Нигерия, Руанда, Замбия и Зимбабве, сообщают менее чем о 50-и новых случаях заболевания в год. В таких странах, как Бенин, Ботсвана, Бурунди, Эфиопия, Гамбия, Гана, Гвинея-Бисау, Либерия, Мали, Намибия, Нигер, Сенегал, Сьерра-Леоне, Свазиленд и Того, передача по-видимому прекратилась, и в течение нескольких десятилетий сообщений о новых случаях заболеваний не поступало. Тем не менее, из-за отсутствия эпиднадзора и специалистов в области диагностики оценка текущей ситуации в ряде эндемичных стран затруднена.

Инфекция и симптомы

Болезнь передается в результате укуса инфицированной мухи цеце. Сначала трипаносомы размножаются в подкожных тканях, крови и лимфе. Со временем паразиты преодолевают гематоэнцефалический барьер и инфицируют центральную нервную систему. В случае T.b. gambiense этот процесс может длиться годами.

Передача инфекции от матери ребенку: трипаносомы могут преодолеть плацентарный барьер и инфицировать плод.
Возможна механическая передача. Однако оценка эпидемиологических последствий передачи через других кровососущих насекомых затруднена.
Имели место случайные заражения в лабораториях в результате укола зараженной иглой.

На первом этапе болезни, известном как гемолимфатический, имеют место приступы лихорадки, головная боль, боль в суставах и зуд. Второй этап, известный как неврологический, наступает после преодоления паразитом гематоэнцефалического барьера и проникновения в центральную нервную систему. Как правило, на этом этапе проявляются признаки и симптомы болезни: спутанность сознания, сенсорные расстройства и нарушение координации. Важным элементом второго этапа болезни является нарушение цикла сна и бодрствования, по которому эта болезнь и получила свое название. В отсутствие лечения сонная болезнь приводит к летальному исходу.

Ведение болезни

Ведение болезни проводится в три этапа:

Скрининг представляет собой первоначальное выявление людей, которые возможно инфицированы. При этом проводятся серологические тесты и/или проверяется наличие клинических признаков - как правило, опухших шейных желез.
В результате диагностирования устанавливается наличие или отсутствие паразита.
Диагностирование этапа болезни показывает, как далеко зашла болезнь. Оно состоит в анализе спинномозговой жидкости, получаемой в результате поясничной пункции, и служит для определения курса лечения.

Диагноз надлежит ставить как можно раньше и до наступления неврологического этапа, чтобы избежать сложных, трудных и рискованных процедур лечения.

Продолжительная бессимптомная первая стадия сонной болезни, вызванной T.b. gambiensе, является одним из факторов, требующих использования всестороннего активного скрининга населения, подвергающегося риску, в целях выявления пациентов на ранней стадии и сокращения передачи болезни.

Лечение

Тип лечения зависит от стадии болезни, поскольку лекарства, используемые на первой стадии болезни, менее токсичны, их легче принимать и они более эффективны. Чем раньше выявляется болезнь, тем лучше перспективы лечения. Успех лечения на второй стадии зависит от лекарства, которое может преодолевать гематоэнцефалический барьер, чтобы оказать воздействие на паразитов. Применять такие лекарства сложнее. Для лечения сонной болезни зарегистрированы четыре препарата, которые предоставляются эндемичным странам бесплатно через частное партнерство ВОЗ с "Санофи-Авентис" (пентамидин, меларсопрол и эфлорнитин) и с "Байер АГ" (Bayer AG) (сурамин).

Лечение на первой стадии

Пентамидин: открыт в 1941 г., используется для лечения первой стадии сонной болезни T.b. gambiense. Несмотря на некоторые нежелательные последствия, он хорошо переносится пациентами.
Сурамин: открыт в 1921 г., используется для лечения первой стадии сонной болезни T.b. rhodesiense. Он вызывает определенные нежелательные последствия в мочевых путях и аллергические реакции.

Лечение на второй стадии

Меларсопрол: открыт в 1949, используется при обеих формах инфекции. Является производным мышьяка и имеет многочисленные нежелательные побочные эффекты. Наиболее выраженным является реактивная энцефалопатия (энцефалопатический синдром), которая может иметь летальный исход (от 3% до 10%). Наблюдается рост резистентности к этому препарату в нескольких очагах, в особенности в центральной Африке.
Эфлорнитин: эта молекула была зарегистрирована 1990 году. Она эффективна лишь против сонной болезни T.b. gambiense. Является альтернативой лечению с помощью меларсопрола. Режим его применения сопряжен с трудностями и требует неукоснительного соблюдения.

Роль Всемирной организации здравоохранения

Повторное появление сонной болезни в 1970-е годы побудило ВОЗ усилить свою программу борьбы с африканским трипаносомозом. Цель состоит в координации деятельности в эндемичных странах и в мобилизации широкого круга партнеров.

В рамках программы ВОЗ оказывается поддержка и техническая помощь национальным программам борьбы с сонной болезнью. Создана сеть, включающая страны-доноры, частные фонды, неправительственные организации, региональные учреждения, исследовательские центры и университеты, для участия в эпиднадзоре и борьбе с болезнью и в осуществлении исследовательских проектов по разработке новых препаратов и инструментов диагностики.

Целями программы ВОЗ являются:

усиление и координация мер борьбы и обеспечение дальнейшей деятельности на местах;
усиление существующих систем эпиднадзора;
поддержка через сеть мониторинга лечения и резистентности к препаратам;
разработка информационной базы данных и обеспечение мероприятий по подготовке кадров.
развитие межведомственного сотрудничества с Продовольственной и сельскохозяйственной Организацией Объединенных Наций (ФАО) и с Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ). Это учреждение занимается вопросами борьбы с переносчиками возбудителя болезни путем стерилизации их самцов с помощью радиации. Кроме того, существует совместная Программа борьбы с африканским трипаносомозом (РААТ), включающая ВОЗ (здоровье людей), ФАО (здоровье животных) и МАГАТЭ (борьба с переносчиками).