Антиаритмическая терапия при мерцаниях предсердий

Какие заболевания сердечно-сосудистой системы обуславливают возникновение мерцания предсердий? Какие факторы риска способствуют прогрессированию этого заболевания?

Проф. Людеритц:

Мерцательная аритмия является электрическим заболеванием предсердий. Она, главным образом, возникает на почве основных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, гипертензивные сердечные заболевания, кардиомиопатия или недостаточность митрального клапана. Иногда, особенно у пожилых и престарелых больных очень трудно решить вопрос, появилась ли предсердная аритмия вследствие инфаркта миокарда или он развился на фоне аритмии. Другие заболевания, такие, как гиперфункция щитовидной железы или нарушения электролитного обмена, в частности, изменения калиевого баланса, либо вирусные инфекции и сепсис, также могут сыграть роль в развитии мерцательной аритмии.

Еще одним фактором риска, который стимулирует развитие предсердной аритмии, является употребление алкоголя. Известен так называемый синдром "праздника сердца" (Holiday-heart-Syndroms), который характеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих людей без подтвержденной кардиомиопатии после массированного потребления алкоголя, например, по различным поводам в конце недели. Мерцательная аритмия предсердий поражает в первую очередь пожилых людей. Примерно 8-11% людей в возрасте от 75 лет страдает от мерцания предсердий. При этом мерцательная аритмия является вообще самым распространенным нарушением ритма у взрослых. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек.

Какие осложнения чаще всего развиваются у пациентов с систематической мерцательной аритмией? Насколько они опасны и какое лечение по Вашему опыту наиболее эффективно?

Проф. Людеритц:

При мерцании предсердий наблюдается неэкономичная работа сердца с нарушениями регуляции и частоты сокращений, причем частота может быть как слишком высокой, так и слишком низкой. Кроме того, уменьшается наполнение предсердия с соответствующим снижением сердечного выброса. Он может уменьшиться даже на 1 литр. Симптомами являются учащенное сердцебиение, чувство усталости, головокружение вплоть до приступа стенокардии и шока. Параксизмальные и персистирующие мерцательные предсердные аритмии могут перейти в хроническое заболевание. В то же время может произойти расширение предсердий и развитие сердечной недостаточности, т.е. снижение функциональной способности сердца на почве гемодинамических изменений. К тому же повышается риск тромбоэмболии.

Мерцание предсердий первоначально не является угрожающим жизни, однако, при уже имеющихся сердечных заболеваниях и соответствующей частоте мерцаний оно вполне может привести к острой, угрожающей жизни ситуации, т.е. дефибриляция бывает срочно необходимой, чтобы защитить пациента от шока и, по возможности, предотвратить развитие патологической симптоматики. Особенна опасна мерцательная аритмия предсердий возможностью тромбоэмболических осложнений, когда не проводится адекватная антикоагулянтная терапия. Лечить необходимо все случаи мерцательной аритмии, даже легкие. Следует стремиться к конверсии мерцания предсердий в синусовый ритм. Если это не удается, по крайней мере, следует добиваться контроля над частотой сердечных сокращений (в идеале до нормальных показателей 60-90 ударов в минуту). И, конечно, нужно проводить антикоагуляционную терапию, чтобы противодействовать тромбоэмболическим осложнениям. Однако в случае, когда на фоне аритмии развился инфаркт миокарда, усилия врача должны быть направлены на снижение частоты сердечных сокращений. Однако электрическая кардиоверсия в таких случаях не показана.

Какие рекомендации имеются для выбора антиаритмического сердца в данном случае?

Проф. Людеритц:

Рекомендуется применять дифференциально терапевтическую стратегию. Если мерцание предсердий развилось без структурных сердечно-сосудистых заболеваний, то препаратами первого выбора являются вещества класса 1С, такие как пропафенон и флекаинид. Препаратами второго ряда в этих случаях являются субстанции класса 1А, такие как хинидин и дизопирамид, а также соталол как специфический бета-блокатор.

При мерцании предсердий на фоне ИБС препаратом первого выбора является соталол, а препаратом второго ряда является амиодарон. Соталол как бета-блокатор одновременно благоприятно действует на кислородный баланс.

При левожелудочковой гипертрофии легкой и средней или при гипертензивных заболеваниях сердца в основном поступают также, как и при отсутствии структурных изменений сердца, т.е. препаратами первого выбора остаются активные вещества класса 1С, а препаратами второго ряда - субстанции класса 1А, а также соталол и амиодарон.

Если в основе мерцания предсердий лежит тяжелое заболевание сердца, затрагивающее левый желудочек, т.е. левожелудочковая дисфункция, то препаратом первого выбора мы считаем амиодарон.

При наличии экстракардиальных заболеваний следует ориентироваться на терапию основного заболевания, например, тиреостатическую или компенсацию дефицита при электролитных нарушениях.

Успех стабилизации синусового ритма зависит от основного заболевания, вида мерцательной аритмии предсердий (параксизмальные, персистирующие или перманентные), возраста и длительности заболевания. По оценкам экспертов, мерцание предсердий стабилизируется в смысле синусового ритма после проведенной кардиоверсии в 40-60% случаев.

В большинстве случаев, если удается добиться кардиоверсии, с помощью лекарственных средств или электрически, то постепенно удается добиться и стабилизации с помощью поддерживающего медикаментозного лечения.

Насколько часто по Вашему опыту встречается проаритмический эффект антиаритмиков? Каково их побочное действие? Можно ли выделить группу пациентов, у которых риск подобного эффекта особенно велик?

Проф. Людеритц:

Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.

Правда, проаритмические эффекты антиаритмических средств не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.

Что Вы можете сказать о препаратах нового - третьего класса аритмиков, которым прочат большой успех?

Проф. Людеритц:

Сейчас оценку дать очень тяжело. Сначала хотелось бы коснуться самого определения. Антиаритмическими средствами класса III называют лекарственные средства, которые в настоящее время почти все находятся на стадии клинических испытаний. К ним относятся ацимилид, дофетилид, дронедарон, тедисамил, трецетилид, амбазилид и ибутилид*. Ибутилид уже разрешен к медицинскому применению в англосаксонских странах, и применяется там специфически при трепетании предсердий. О других препаратах, например, ацимилида или дофетилида, нам известно по результатам клинических исследований. Так, в этих исследованиях ацимилид показал небольшое количество побочных эффектов, а также меньше, чем у других препаратов отрицательное ионотропное действие. Однако ни один из этих препаратов пока не разрешен в странах центральной Европы, в Германии, Швейцарии, Австрии и прочее.

Смогут ли эти новые субстанции повлиять на общее положение с антиаритмической терапией или улучшить общую картину, сказать пока трудно. Поскольку те лекарственные средства, которые сейчас имеются в распоряжении врача ассоциируются с проаритмическим действием, то, следует искать новые возможности и продолжать клинические исследований субстанций класса III.

^* - Из названных препаратов в РФ зарегистрирован ибутилид, торговое название корверт ("Фармация и Аджон", США). Анатомотерапевтическо-химическая классификация причисляет к антиаритмическим препаратам III класса также амиодарон.