|
|
Каталог статей
Современные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии
Современные методы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии
Прогресс в сердечно-сосудистой хирургии позволяет возвращаться к
обсуждению проблем, традиционно вызывающих разногласия и споры. Один из
таких вопросов связан с лечением массивной тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА) и ее последствий – посттромбоэмболической легочной
гипертензии (ПТЭЛГ). Несмотря на то, что тема эта обсуждается давно,
публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе
демонстрируют отсутствие единого мнения клиницистов по вопросам
диагностики и тактики ведения больных с массивной ТЭЛА.
До настоящего времени тромбоэмболия легочной
артерии является фатальным осложнением многих заболеваний, при которых
создаются условия для развития венозного тромбоза, и остается одной из
наиболее частых причин внезапной смерти больных, занимая третье место в
структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от
нее погибает 0,1% населения земного шара. В частности, в России
ежегодно регистрируется порядка 100 000 случаев ТЭЛА; в Нижнем
Новгороде и области тромбоэмболия легочных артерий становится причиной
до 2000 летальных исходов.
Развитию хронической
ПТЭЛГ способствует неадекватный эндогенный фибринолиз, рецидивирующая
ТЭЛА. В результате происходит повреждение стенки легочной артерии в
виде утолщения интимы, формирование внутрипросветных тяжей, сетей, что
приводит к стенозу или полной облитерации просвета ветвей легочной
артерии с развитием вторичного тромбоза (in situ). В России эффективная
помощь больным с хронической посттромбоэмболической легочной
гипертензией практически не оказывается.
Современные подходы к лечению ТЭЛА
Под массивной ТЭЛА мы понимаем внезапную
обструкцию более чем 50% артериального сосудистого русла легких
тромбоэмболом, первично образовавшимся в венах большого круга
кровообращения либо правых полостях сердца при развитии нарушений
лёгочной и внутрисердечной гемодинамики с повышением давления в
легочной артерии свыше 50 мм рт. ст.
Несомненно, выбор метода лечения ТЭЛА
определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого
русла и тяжестью гемодинамических расстройств.
Медикаментозная терапия ТЭЛА
При ТЭЛА с умеренным нарушением гемодинамики
(давление в легочной артерии менее 50 мм рт. ст.) показано лечение
антикоагулянтами и тромболитиками.
Обязательными условиями проведения
тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза,
возможность осуществления лабораторного контроля. Применение
тромболитических препаратов может быть эффективным, если симптомы
заболевания появились в пределах 2 недель от момента назначения
препарата (давность возникновения тромбоэмбола). Лабораторный контроль
при проведении тромболитический терапии включает определение
концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. После
окончания тромболитической терапии назначают ГМГ по указанной выше
схеме.
В последнее время при
лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ),
которые назначают подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней:
фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл –
10250 МЕ), фрагмин, клексан – по 100 МЕ/кг. В сравнении с
применением стандартного гепарина, НМГ достоверно реже вызывают
геморрагические осложнения.
Перспективным препаратом при лечении
субмассивной ТЭЛА и ПТЭЛГ представляется Российский препарат
«Тромбовазим». Иммобилизация белковых молекул фермента на
инертном носителе (полиэтиленоксид) стала возможной благодаря
инновационной технологии электронно-лучевого синтеза. Технология
позволила создать таблетированную форму препарата. Тромбовазим является
первым в России зарегистрированным пероральным фибринолитиком. Данный
препарат обладает тромболитическим действием, механизм которого связан
с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромба и
клеточный детрит. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена и
тромбоцитов и не влияет на время свертывания и время кровотечения.
Возможность лизировать тромбы различной степени давности позволяет
рассматривать препарат «Тромбовазим» как препарат выбора в
лечении многих состояний, связанных с тромбозами и кровоизлияниями
различной локализации. Клиническая эффективность препарата
«Тромбовазим» подтверждена в офтальмологической практике у
лиц с тромбозами центральной вены сетчатки и гемофтальмом, а также в
нейрохирургической практике у пациентов с кровоизлияниями различного
генеза.
В нашей клинике начато исследование, целью
которого является определение клинической эффективности и безопасности
препарата «Тромбовазим» у пациентов с ТЭЛА мелких ветвей и
ПТЭЛГ с давностью заболевания 3-6 месяцев и более 6-12 месяцев. Первые
результаты подтверждают высокую эффективность препарата у данной
категории пациентов.
Применение препарата «Тромбовазим»
в качестве профилактики венозного тромбоэмболизма является
высокоактуальным направлением современной ангиологии. Клинический
случай представлен в разделе «профилактика ТЭЛА».
В ряде случаев эффективным может быть
направленный тромболизис, при котором препарат доставляется
непосредственно к участку тромбоэмболии с помощью внутрисосудистого
катетера. Применение так называемых реолитических катетеров основано на
том, что мощная струя физиологического раствора способствует
значительному повышению давления в кончика катетера, в результате чего
тромбоэмбол начинает перемещаться в зону пониженного давления, затем
турбулентные потоки жидкости разрушают его. Возможно и механическое
разрушение эмбола с последующим тщательным удалением его фрагментов
через катетер большого диаметра.
Хирургический метод
Однако наиболее предсказуемым и успешным
является хирургический метод. Удаление тромбоэмбола и/или
тромбэндартерэктомия нормализует (улучшает) перфузию легких и
предотвращает развитие хронической легочной гипертензии. Наш опыт
свидетельствует, что после такого хирургического вмешательства во всех
случаях наступает значительное клиническое улучшение, снижается
давление в легочной артерии и легочное сопротивление, уменьшается
выраженность дилатации правого желудочка и улучшается его функция.
По абсолютным показаниям оперативное
вмешательство следует проводить больным с постэмболической окклюзией
легочного ствола и/или его главных ветвей на фоне декомпенсации или
относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень
систолического давления в малом круге кровообращения превышает 50 мм
рт. ст. При проведении только консервативной терапии вероятность
выживания таких больных очень мала: 75% пациентов погибает в острой
стадии заболевания.
Опыт хирургического лечения ТЭЛА и хронической
постэмболической легочной гипертензии позволил считать срединный
стернальный доступ наиболее оптимальным, позволяющим избежать
большинства технических трудностей, связанных, как правило, с ошибками
в оценке локализации постэмболического поражения.
Опыт клиники
Значительная частота встречаемости и высокая
летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно,
появились основания для изменения взглядов на данную проблему,
послужили причиной желания поделиться опытом диагностики и
хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии в нашей
клинике.
В течение года в клинике оперировано 15 пациентов с массивной ТЭЛА.
Оперированы 8 мужчин и 7 женщины, возраст которых составил в среднем 38,67 (от 24 до 62) лет.
Двенадцать пациентов имели острую ТЭЛА и трое
– хроническую ПТЭЛГ, у которых тромбоэмболия легочной артерии
своевременно не диагностировалась и специфичное лечение не проводилось.
Все пациенты поступили в клинику из других
лечебных учреждений города и области с давностью заболевания от 4 суток
до 3 лет.
При проведении обследования больных с ТЭЛА мы
обращали внимание на следующие моменты: подтверждение наличия эмболии,
установление места локализации эмболов, определение объёма поражения
легочного артериального русла, выявление нарушений гемодинамики малого
круга кровообращения, вероятность рецидива заболевания.
К моменту оперативного вмешательства у
пациентов наблюдались следующие симптомы: тахикардия, гипотония, тахи-
и ортопное, боли в грудной клетке, кровохарканье. По данным ЭКГ
признаки перегрузки правого предсердия отмечены у всех 15 больных.
По данным рентгенографии легких у пятерых
пациентов была диагностирована инфаркт-пневмония, умеренное количество
выпота в плевральной полости.
В день поступления всем пациентам выполнялась
эхо-кардиография (Эхо-КГ) с целью установления локализации тромбоэмбола
в легочной артерии (ЛА) и выраженности нарушений внутрисердечной и
легочной гемодинамики. В двух случаях после проведения Эхо-КГ в связи с
тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией
больным выполнена экстренная эмболэктомия из правого предсердия,
правого желудочка, ствола и обеих главных ветвей легочной артерии. У
других пациентов (13) было целесообразным выполнение
ангиопульмонографии (АПГ). Все больные оперированы в первые или вторые
сутки госпитализации.
При определении показаний к хирургическому
лечению необходимо иметь достоверные сведения о локализации
постэмболической обструкции легочных артерий, объеме их поражения и
проходимости дистального русла. Только располагая подробной
информацией, можно выбрать наиболее рациональную методику проведения
реконструктивного оперативного вмешательства. Следует отметить, что во
всех случаях прямое изображение тромбоэмболов в просвете легочного
ствола и его центральных ветвей позволила получить двухмерная Эхо-КГ,
которая, тем не менее, всегда дополнялась допплерографией для
определения спектральных характеристик кровотока в зонах расположения
эмболов и подтверждения стенотического характера поражения. Однако
основным методом выявления окклюзионно-стенотических изменений легочных
артерий считаем АПГ. Вопрос о возможности и целесообразности выполнения
ангиопульмонографического исследования решался в зависимости от
результатов Эхо-КГ и тяжести состояния пациента.
Агниопульмонография выполнена 13 пациентам. В
двух случаях при наличии тяжелых нарушений легочной и внутрисердечной
гемодинамики показания к экстренной эмболэктомии определены по
результатам общеклинического обследования и Эхо-КГ.
Профилактика ТЭЛА
Профилактики ТЭЛА основывается преимущественно
на предупреждении развития флеботромбоза нижних конечностей, его ранней
диагностике и своевременном лечении. На основании многочисленных
клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам
риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется
проведение следующих мероприятий:
- все стационарные больные должна быть
обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и
получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
- больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
- больные с умеренной и повышенной степенью
риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.
У больных с факторами риска развития ТГВ
должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов
Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую
допплерографию магистральных вен.
Немедикаментозные меры профилактики включают:
раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте
миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами
голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами,
наложенными на голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза
осуществляется с помощью подкожного введения гепарина, лучше –
НМГ. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10
дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При
необходимости НМГ продолжают вводить в амбулаторных условиях.
Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной
– на 65%, ТГВ – на 30%. У больных с высоким риском развития
геморрагических осложнений проводят ежедневные инфузии реополиглюкина,
который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение
первых 24 ч, затем по 500 мл/сут. в течение 2-3 дней.
Инновационный препарат
«Тромбовазим» позволяет профилактировать тромбоэмболические
состояния без риска развития геморрагических осложнений.
Клиническая эффективность Тромбовазима в
комплексном лечении венозного тромбоэмболизма четко представлена в
следующем клиническом случае. Пациент А., 56 лет, поступил в клинику с
диагнозом «Острая (рецидивирующая) тромбоэмболия легочных
артерий. Острый илеофеморальный тромбоз справа. ОВН II ст.»
Начата стандартная интенсивная терапия с применением гепарина
(внутривенно). В день поступления при обследовании выявлена
субтотальная окклюзия обеих легочных артерий расчетным давлением в
легочном стволе 67 мм рт. ст. и окклюзирующий нефлотирующий тромб
нижней трети правой подвздошной вены. Учитывая высокий уровень давления
в ЛА выполнена экстренная операция – тромб- и эндартерэктомия из
главных и долевых легочных артерий с обеих сторон. В первые сутки после
операции в комплексе стандартной терапии назначен отечественный
тромболитик тромбовазим (200 МЕ, с учетом массы пациента – 4
таблетки 2 раза в день в течение 20 дней). Уже на третьи сутки по
данным ультразвукового исследования имели место признаки реканализации
тромба подвздошной вены. В течение недели – и отчетливое
улучшение состояния в виде значительного уменьшения отеков и болей в
конечности, а при исследовании через 15 суток – реканализация
правой подвздошной вены. Выписан в удовлетворительном состоянии, за
время наблюдения признаков рецидива заболевания не выявлено.
Основными методами хирургической
профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен
(бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой
вены и имплантация кава-фильтров (КФ).
Выполнение дезобструкции легочных артерий не
считаем показанием к имплантации кава-фильтра. Из 15 оперированных нами
больных КФ установлен в предоперационном периоде только в 5 случаях.
Возможности применения КФ значительно
ограничены, так как имеются данные об увеличении частоты рецидивов
венозных тромбозов после имплантации КФ (как ниже места их
расположения, так и непосредственно самого кава-фильтра). По данным
литературы, риск тромбоза в месте постановки КФ составляет 23-36%, что
связано как с тромбогенностью поверхности применяемых кава-фильтров,
так и нарушением гемодинамики в зоне их фиксации.
Считаем имплантацию КФ оправданной в следующих клинических ситуациях:
* эпизод венозной тромбоэмболии при наличии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии,
* рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной терапии,
* наличие флотирующего тромба в венах нижних конечностей.
Выводы
1. В настоящее время эмболэктомию и
дезоблитерацию легочных сосудов следует рассматривать не как
вынужденную, а как альтернативную меру при коррекции
посттромбоэмболической легочной гипертензии.
2. Основным преимуществом эмболэктомии и
дезоблитерации легочных артерий при хронической ПТЭЛГ является
предсказуемость результата. Такую операцию следует рассматривать как
метод выбора у особо тяжелой категории больных с высокой легочной
гипертензией.
3. При ПТЭЛГ с развитием вторичного тромбоза
(in situ) тромбэндартерэктомию следует выполнять в комплексе с ранним
назначением фибринолитических препаратов различного механизма действия.
Автор:
А.П. Медведев, С.В. Немирова, Е.И. Верещагин, О.Е. Логинов, Е.Г.
Шарабрин, И.В. Кринина, Е.Н. Земскова, НижГМА, СККБ, г. Н. Новгород
Литература
1. Криенко И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Тромбоэмболия легочных
артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium medicum.
– 2001. Т. 3, №6. – С. 224-228
2. Панченко Е.П. Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы
развития и возможности терапии. – М., - 1999. – 462 с.
3. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение,
профилактика // Русск. мед. журн. – 1998. - № 16. – С.
1036-1047.
4. Biall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 51. – P. 179.
5. Meyer G., Tamisier D., Sors H. et al. Pulmonary embolectomy: a 20
years experience at one center // Ann. Thorac. Surg. – 1991.
– Vol. 51. – P. 232-236.
Источник:
Журнал "Ремедиум Приволжье" №3 (2009)
Источник: http://www.remedium.ru/drugs/doctor/cardiology/detail.php?ID=29431 |
| Категория: Кардиология | Добавил: HIM (21.12.2009)
|
| Просмотров: 3421
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|
