Эпилептический припадок, эпилептический статус

К.м.н. Любшина О.В.

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ.

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6–18% случаев, у детей — 3–6%).

Этиология и патогенез

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в табл. 5-4.

Таблица 5-4. Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах

Наиболее частые причины эпилептического статуса:

• прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;
  
• алкогольный абстинентный синдром;
  
• инсульт;
  
• аноксия или метаболические нарушения;
  
• инфекции ЦНС;
  
• опухоль головного мозга;
  
• ЧМТ;
  
• передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).
• 
  

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

Классификация

Формы судорожных припадков

1. Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.
   
2. Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:
1. первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;
   
2. вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

Характер судорог

• тонические — длительное сокращение мышц;
  
• клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;
  
• тонико-клоническе.

Клиническая картина

Парциальные припадки

• Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.
  
• Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).
  
• Нарушение чувствительности отдельных областей тела.
  
• Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).
  
• Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).
  
• Пациент на 1–2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).
  
• Спутанность сознания обычно продолжается 1–2 мин после завершения припадка.
  
• Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).
  
• В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

1. Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).
   
2. Начальный вскрик.
   
3. Потеря сознания.
   
4. Падение на пол.
   
5. Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.
   
6. Тонические судороги в течение 10–30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1–5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.
   
7. Прикусывание языка.
   
8. В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.
   
9. В некоторых случаях пена вокруг рта.
   
10. После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

• Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.
  
• Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.
  
• У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
  
• Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

Дифференциальная диагностика

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1–6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

• Эпилептический припадок
• Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.
  
• Характерно возникновение во сне.
  
• Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).
  
• Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).
  
• Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.
  
• Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
  
• Характерно прикусывание языка по бокам.
  
• Характерно непроизвольное мочеиспускание.
  
• Повреждения при падении наблюдают часто.
  
• Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).
  
• Характерны боли в конечностях.
  
• Амнезия всего периода припадка.
• Психогенный припадок
• Возможно возникновение в положении сидя или лёжа.
  
• Во сне не возникает.
  
• Предвестники вариабельны.
  
• Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.
  
• Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.
  
• Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.
  
• Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.
  
• Повреждения при падении отсутствуют.
  
• Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.
  
• Боли в конечностях: жалобы различные.
  
• Амнезия отсутствует.
• Обморок
  
• Возникновение в положении сидя или лёжа — редко.
  
• Во сне не возникает.
  
• Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами, потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.
  
• Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• Тонико-клонические движения могут возникать после 30 сек обморока (вторичные аноксические судороги).
  
• Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.
  
• Прикусывание языка бывает редко.
  
• Непроизвольное мочеиспускание не характерно.
  
• Повреждения при падении не характерны.
  
• Спутанность сознания после приступа не характерна.
  
• Боли в конечностях отсутствуют.
  
• Частичная амнезия.
  
• Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи–Адамса–Стокса)
  
• Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.
  
• Возникновение во сне возможно.
  
• Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащённое сердцебиение).
  
• Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
  
• Тонико-клонические движения могут возникать после 30 сек обморока (вторичные аноксические судороги).
  
• Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления.
  
• Прикусывание языка бывает редко.
  
• Непроизвольное мочеиспускание возможно.
  
• Повреждения при падении возможны.
  
• Спутанность сознания после приступа не характерна.
  
• Боли в конечностях отсутствуют.
  
• Частичная амнезия.
  

Советы позвонившему

• Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.
  
• Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).
  
• Уложите больного на бок.
  
• Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
  
• Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
  
• Не оставляйте больного без присмотра.

Действия на вызове

Диагностика

Обязательные вопросы

1. Когда начались судороги? Сколько времени продолжались или продолжаются?
   
2. Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное? Присутствует ли головная боль?
   
3. Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?
   
4. Был ли крик?
   
5. Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?
   
6. Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?
   
7. Помнит ли больной о припадке?
   
8. Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?
   
9. Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?
   
10. Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?
    
11. Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?
    
12. Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?
    
13. Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной?
    
14. Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

Осмотр и физикальное обследование

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
  
• Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
  
• Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.
  
• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).
   
2. Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

• С впервые возникшим эпилептическим припадком.
  
• С купированным эпилептическим статусом.

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

Часто встречающиеся ошибки

1. Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.
   
2. Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).

Общие мероприятия

• Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
  
• Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
  
• Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
  
• При остановки дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
  
• Оксигенотерапия.

Способ применения и дозы лекарственных средств

• При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
  
• Лекарственная терапия судорожного припадка
• При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
  
• Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.
  
• У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
  
• При эпилептическом статусе:
• в/в 100 мг тиамина;
  
• в/в струйно 25–50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
  
• в/в диазепам 10–20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
  
• немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.