Гипоксические поражения центральной нервной системы.

Церебральная ишемия.(гипоксически- ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга).

Церебральная ишемия 1степени (легкой)

1 Интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении
2 У доношенных - синдром возбуждения,
у недоношенных - синдром угнетения, проявляющиеся не более 5-7суток
3 Умеренные гипоксемия гиперкарбия ацидоз
ДЭГ-компенсаторное повышение скорости по магистральным артериям мозга

Церебральная ишемия 2 степени (средней )

1 Внутриутробная гипоксия плода , асфиксия средней тяжести при рождении , экстрацеребральные причины церебральной гипоксии , возникшие постнатально.
2 Синдром возбуждения , синдром угнетения более 7 дней.Судороги у недоношенных чаще тонические или атипичные ( судорожные апноэ, стереотипные спонтанные оральные автоматизмы,трепетание век, миоклонии глазных яблок, гребущие движения рук,педалирование ног ).
У доношенных - мультифокальные клонические .Приступы обычно кратковременные, однократные, реже повторные.
У доношенных - транзиторная внутричерепная гипертензия.
Вегетативно - висцеральные нарушения.
3 Более выраженные и стойкие гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз.
НСГ - локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани ( у недоношенных чаще в перивентрикулярной области, у доношенных - субкортикально ).
МРТ - очаговые повреждения в паренхиме мозга
КТ головного мозга - локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани ( у недоношенных чаще в перивентрикулярной области, у доношенных - субкортикально и/или кортикально ).
ДЭГ - у недоношенных признаки гипоперфузии в передней мозговой артерии, у доношенных - в средней мозговой артерии. Увеличение диастолической составляющей скорости кровотока, снижение индекса резистентности.

Церебральная ишемия 3 степени (тяжелая ).

1 Внутриутробная гипоксия плода и/или тяжелая перинатальная асфиксия, экстрацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжелые формы СДР, гиповолемический шок и др.)
2 Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10дней ( в первые 12 часов жизни угнетение - кома , в период с 12-24 часов- кратковременное возбуждение ,с 24-72 часов - нарастание угнетения или кома ).
Повторные судороги , возможен эпистатус.
Дисфункция стволовых отделов мозга (нарушение ритма дыхания, зрачковые реакции, глазодвигательные расстройства ).
Декортикация или децеребрация (в зависимости от обширности поражения ).
Выраженные вегетативно-висцеральные нарушения.
Прогрессирующая внутричерепная гипертензия.
3 Стойкие метаболические нарушения.
НСГ- у доношенных повышение эхогенности мозговой паренхимы, у недоношенных - перивентрикулярных структур. Сужение боковых желудочков. В последующем у недоношенных - кистозные перивентрикулярные полости (ПВЛ), появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств.
КТ у доношенных - снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и таламуса, у недоношенных - перивентрикулярные кистозные полости.
МРТ- поражение в паренхиме мозга.
ДЭГ- паралич магистральных артерий мозга с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию. Снижение диастолической скорости, изменение характера кривой (лизинговый или маятникообразный ее характер), увеличение индекса резистентности.

Внутричерепные кровоизлияния. (гипоксические, нетравматические).

Внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени (субэпендимальное)

1 Анте и интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение гиперосмолярных растворов.
2 Развивается преимущественно у недоношенных или незрелых новорожденных, характеризуется бессимптомным течением и отсутствием специфических неврологических нарушений.
3 Транзиторные метаболические нарушения
НСГ - гиперэхогенные участки в таламокаудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. После 10-14 дней субэпендимальные гематомы могут трансформироваться в кисты

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени (субэпендимальное в сочетании с интравентрикулярным)

1 Внутриутробная гипоксия и асфиксия средней степени тяжести при рождении. Дефекты оказания реанимационной помощи, ятрогенные факторы, артериальная гипертензия или колебания системного артериального давления при синдроме дыхательных расстройств. Коагулопатии.
2 Катастрофическое течение - кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому. Глубокое апноэ, нарастающий цианоз и мраморность кожи. Тонические судороги, глазодвигательные нарушения, брадиаритмии, нарушения терморегуляции вследствие нарастающей внутрижелудочковой гипертензии.
Постепенное, волнообразное течение - периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, диффузная мышечная гипотония и атипичные судорожные приступы.
3 Колебания системного артериального давления с последующим его снижением ( Ад-ср < 30 mmHg)
Падение гематокрита и снижение уровня гемоглобина
Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебание уровня глюкозы сыворотки крови.
СМЖ - примесь крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы. При люмбальной пункции давление обычно повышено.
НСГ - на начальной стадии определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса. Затем развивается вентрикуломегалия. Похже визуализируются эхопозитивные образования в просветах желудочков (тромбы). Иногда развивается блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.
ДЭГ - колебание кровотока в главных артериях мозга до развития интравентрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровотечения. При прогрессировании вентрикуломегалии (обычно через 10-12 дней) нарастает гипоперфузия.

Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени (субэпиндимальное в сочетании с интравентрикулярным и перивентрикулярным )

1 У недоношенных с экстремально низкой массой тела.
2 Катастрофическое течение - стремительное угнетение церебральной активности с развитием комы, прогрессирующее нарушение витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ). Тонические судороги, глазодвигательные нарушения при дислокации ствола мозга. Частые летальные исходы в первые дни жизни.
3 Тяжелая гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения.
Развивается ДВС-синдром.
Прогрессирующее падение артериального давления и нарушение сердечного ритма.
Критическое падение гематокрита и гемоглобина.
СМЖ - с примесью крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка и давления ликвора. Люмбальная пункция проводится по строгим показаниям в связи с опасностью вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.
НСГ - общирная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (чаще односторонний геморрагический инфаркт в лобно-теменной области), боковой желудочек на стороне поражения не визуализируется (позднее выявляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кисты.В просвете желудочков визуализируются тромбы ( в комбинации с выраженной дилятацией желудочковой системы).В последующем определяется гиперэхогенность стенок желудочков (вследствеи развития асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы). Часто формируется окклюзионная гидроцефалия.
ДЭГ - на начальных стадиях регистрируется снижение систолической и диастолической скоростей кровотока, увеличение индекса резистентности. На более поздних стадиях регистрируется снижение диастолической скоростей кровотока, снижение индекса резистентности

Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое).

1 Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении, чаще у незрелых новорожденных, с малым сроком гестации.
2 Варианты клинического течения:
Бессимптомное.
Синдром возбуждения - с гиперестезией и острой внутричерепной гипертензией (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, преходящий симптом Грефе)
Судорожный синдром - внезапно возникающие чаще на 2-3 сутки жизни судороги ( у донощенных - фокальные клонические, у недоношенных - атипичные)
3 Метаболические нарушения нетипичны.
НСГ - малоинформативна. Иногда отмечается расширение сильвиевой борозды, межполушарной щели.
КТ, МРТ - скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства (чаще в височных областях.
ДЭГ - первичный или вторичный вазоспазм.
СМЖ - повышение давления СМЖ, повышение концентрации белка, нейтрофильный плеоцитоз, увеличение содержания эритроцитов.

Кровоизлияние в вещество головного мозга (нетравматическое)Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку (редко встречающееся)

1 Внутриутробная гипоксия, асфиксия средней тяжести или тяжелая при рождении. Коагулопатии, недоношенность, сосудистые мальфармации.
2 Клиническая картина зависит от локализации и объема геморрагического инфаркта:
Диапедезные и петехиальные кровоизлияния субкортикальной локализации - часто протекают бессимптомно.
Общирные паренхиматозные гематомы полушарной локализации - прогрессирующая потеря церебральной активности, контралатеральная очаговая симптоматика, соответствующая очагу поражения, нарастающая внутричерепная гипертензия. Течение и прогноз сходны с ВЖК 3 степени.
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку и мозжечок - нарастающие признаки внутричерепной гипертензии (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические судороги) в сочетании со стволовыми нарушениями.
3 Тяжелые метаболические нарушения с развитием ДВС-синдрома (при массивных кровоизлияниях).
Прогрессирующее повышение системного АД с последующим его падением.
Нарушение сердечного ритма
Снижение гематокрита и уровня гемоглобина.
СМЖ - давление повышено, увеличено содержание эритроцитов, повышено содержание белка, нейтрофильный плеоцитоз.
НСГ - массивные кровоизлияния визуализируются как асимметричные гиперэхогенные очаги в мозговой паренхиме. Через 2-3 недели формируются эхонегативные полости (лейкомаляции, псевдокисты). Возможно контралатеральное смещение межполушарной щели и гомолатеральная компрессия бокового желудочка.
КТ, МРТ - очаги повышенной плотности в паренхиме мозга
ДЭГ - асимметричная гипоперфузия в церебральных артериях на чтороне поражения.

Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические)