Травматические поражения ЦНС.

Внутричерепная родовая травма (разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы)

1 Аномалии родов : несоответствие родовых путей размерам головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
2 Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия в первые часы жизни, гипервозбудимость, судороги.На стороне гематомы иногда наблюдается расширение зрачкаЧасто сочетаются с кефалогематомой.
3 Отсутствуют или минимальные нарушениея метаболизма.
КТ - лентовидной формы высокоплотное образование между твердой мозговой оболочкой и покровными костями черепа. Область гематомы может иметь форму двояковыпуклой линзы, прилегающей к покровным костям черепа.

Субдуральное супратенториальное кровоизлияние (чаще у доношенных с массой тела более 4000 и переношенных).

1 Аномалии родов : несоответствие родовых путей размерам головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
2 Клинические варианты :
Бессимптомное течение
Очаговые неврологические нарушения, развивающиеся в первые 72 часа жизни, соответствующие локализации очага поражения.
Фокальные судороги
Гипервозбудимость и гипертензионный синдром.
3 Отсутствуют или минимальные нарушениея метаболизма.
Трансиллюминация черепа - определяется очаг пониженного свечения над гематомой.
НСГ - признаки сдавления гомолатерального полушария и смещения срединных структур контралатерально очагу (при массивных кровоизлияниях)
КТ, МРТ - серпообразная зона повышенной плотности, прилежащая к своду черепа.
ДЭГ - снижение скорости кровотока в средней иозговой артерии на стороне поражения.
СМЖ - люмбальную пункцию следует проводить осторожно из-за опасности вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. Малоинформативна.

Субдуральные субтенториальные (инфратенториальные) кровоизлияния (чаще у доношенных с массой тела более 4000 и переношенных).

1 Аномалии родов: несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидность родовых путей, патологические варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешения.
2 Варианты течения:
Катастрофическое - с первых минут, часов жизни признаки сдавления ствола головного мозга (прогрессирующая потеря церебральной активности вплоть до комы, поза опистотонуса, очаговые симптомы), прогрессирование сердечных и дыхательных нарушений.
Отсроченное подостро прогрессирующее - после периода относительного благополучия (от нескольких часов до недель) нарастают признаки внутричерепной гипертензии (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические судороги), компрессии ствола мозга (дыхательные, сосудистые, бульбарные нарушения и очаговые симптомы).
Наиболее частый исход - летальный.
3 Прогрессирующее снижение АД, брадиаритмия, анемия, электролитные нарушения.
НСГ - деформация 4 желудочка, зоны повышенной эхогенности в области структур задней черепной ямки, тромбы в большой цистерне мозга.
КТ - общирные гематомы задней черепной ямки (зоны повышенной плотности).
МРТ - см КТ, в том числе незначительные гематомы при подостром течении.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (травматические), преимущественно у доношенных.

1 Затяжныеили быстрые роды, перинатальная гипоксия, быстрая ротация головки плода. Коагулопатии.
2 Манифестация обычно на 1-2 день жизни или на 2-4 неделе жизни
Гипервозбудимость, сменяющаяся угнетением, судороги, нарушение ритма дыхания (вторичные апноэ)
Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (рвота, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические судороги)
Гидроцефалия.
3 Специфических метаболических нарушений не существует.
НСГ - вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение размеров, эхопозитивные тромбы в просветах желудочков.
СМЖ - давление повышено, примесь крови определяется при проникновении ее в субарахноидальные пространства, смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка.

Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт), чаще у доношенных массой больше 4000 г и переношенных.

1 Аномалии родов, патологические варианты предлежания плода, инструментальные родоразрешения. На фоне гипоксии, церебральной ишемии, коагулопатии, сосудистых мальформаций, опухолей и пр.
2 Кровоизлияния в полушария:
Бессимптомное
Нарастающее угнетение ЦНС с постепенной потерей церебральной активности до комы в сочетании с очаговой симптоматикой.
Внутричерепная гипертензия (за счет перифокального отека мозга)Кровоизлияния внутримозжечковые:
Бессимптомное течение
Нарастающая внутричерепная гипертензия (рвота, напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические судороги)
Компрессия ствола мозга при массивных кровоизлияниях в полушария мозжечка (дыхательные, сосудистые, бульбарные нарушения).
3 Метаболические нарушения неспецифичны
НСГ - асимметричные гиперэхогенные участки в полушариях мозга, при массивной гематоме - признаки компрессии гомолатерального желудочка и смещение межполушарной щели.
ДЭГ - признаки церебральной гипоперфузии в отдаленном периоде.

Субарахноидальное кровоизлияние (травматическое), преимущественно у доношенных.

1 Аномалии родов, патологические варианты предлежания плода, инструментальные родоразрешения. На фоне гипоксии, церебральной ишемии, коагулопатии, сосудистых мальформаций, опухолей и пр.Сочетаются часто с линейными и вдавленными переломами черепа.
2 В течение первых 12 часов жизни нарастает угнетение церебральной активности вплоть до комы. Иногда наблюдается "бодрствующая кома" - глаза широко открыты, пронзительный мозговой крик, поза декортикации (флексия рук и экстензия ног)
Гиперестезии
Гипервозбудимость
Генерализованные судороги (в первые часы жизни)
Быстрое нарастание наружной гидроцефалии.
3 Метаболические нарушения неспецифичны
Постгеморрагическая анемия.
Снижение АД в первые часы с развитием сосудистого шока. В последующем неконтролируемая системная артериальная гипертензия.
НСГ - повышение эхоплотности субкортикального белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели и сильвиевой борозды, базальных субарахноидальных пространств. В дальнейшем отмечается прогрессирующее расширение конвекситальных субарахноидальных пространств.
КТ - повышение плотности субарахноидальных пространств с последующим их расширением.
ДЭГ - в отдаленном периоде признаки церебральной гипоперфузии
СМЖ - высокое давление СМЖ геморрагический ликвор с реактивным плеоцитозом, повышение уровня белка. К 3-6 суткам жизни выражена реакция макрофагов.

Родовая травма спинного мозга

Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв с травмой позвоночника или без нее. Преимущественно у доношенных)

1 Аномалии предлежания плода, неправильное выполнение акушерских пособий.
Предрасполагающими факторами являются - гипоксия, коагулопатия, сосудистые мальфармации.
2 Варианты клинического течения.
Катастрофический - мертворождение, летальный исход в первые часы жизни на фоне прогрессирующих нарушений дыхательной и сердечной деятельности при повреждениях на краниоспинальном уровне.
Тяжелый - картина спинального шока до нескольких недель (адинамия, арефлексия, атония, живот вздут, парез кишечника, "парадоксальное" диафрагмальное дыхание, атония анального сфинктера и мускулатуры мочевого пузыря, отсутствие болевой чувствительности ниже уровня поражения. Иногда возникает синдром Бернара-Горнера.Рефлекторные реакции в области лица и головы сохранены.Прогрессирование дыхательной недостаточности часто приводит к летальному исходу в периоде новорожденности (первый месяц жизни).
Средне-тяжелый - клиника спинального шока кратковременна, двигательные и рефлекторные нарушения менее выражены.
3 Метаболические нарушения, характерные для тяжелой дыхательной недостаточности.
Снижение системного АД, брадикардия, гипотермия.
КТ, МРТ - визуализация области и определение характера поражения.
ЭНМГ - признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения.
СМЖ - при ишемии повышение уровня белка, при кровоизлияниях - геморрагический.

Родовая травма периферической нервной системы

Травматические повреждения плечевого сплетения.

1 Проксимальный (верхний) тип Эрба-Дюшенна.
Вялый парез проксимального отдела руки (рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к больному плечу, движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, отсутствует рефлекс с m. biceps, болевая и тактильная чувствительность снижены.) Иногда сочетается с парезом диафрагмального нерва.

2 Дистальный (нижний) тип Дежерина-Клюмпке.
Вялый парез дистального отдела руки (рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает. Спонтанные движения в локтевом и лучезапястном суставах отсутствуют, движения в пальцах ограничены. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются. Часто возникают трофические нарушения.Возможно сочетание с синдромом Бернара-Горнера на стороне поражения.

3 Тотальный тип.
Отсутствуют спонтанные движения во всех отделах пораженной конечности, диффузная гипотония мышц пораженной конечности, арефлексия, нарушение всех видов чувствительности и трофические расстройства. Часто сочетается с синдромом Бернара-Горнера на стороне поражения

При травматических повреждениях плечевого сплетения информативным методом обследование является проведение ЭНМГ.
Отсутствие спонтанной биоэлектрической активности в режиме покоя.
При активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со снижением амплитуды колебаний в паретичных мышцах.

Травматическое повреждение диафрагмальных нервов.

сочетается с повреждением плечевого сплетения, изолированные повреждения крайне редки

1 Односторонние парезы - протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями дыхательной недостаточности.
2 Двусторонние парезы - выраженные дыхательные нарушения с первых часов жизни.

Отмечаются нарушения метаболизма, характерные для дыхательной недостаточности.
При проведении УЗИ или рентгенографии определяется высокое стояние и малая подвижность купола диафрагмы на стороне поражения.

Травматическое повреждение лицевого нерва.

(при неправильном выполнении акушерских пособий, аномальных предлежаниях плода)

Определяется.
Лагофтальм
Сглаженность носогубной складки на стороне поражения.
Перетягивание угла рта в здоровую стороны при крике с ослаблением поискового рефлекса.

При проведении ЭНМГ определяется снижение проводимости по лицевому нерву.