Алкогольная болезнь печени
Е.Ю. Еремина, д. м. н., профессор, заслуженный врач Республики Мордовия, ГОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева», зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, директор гастроэнтерологического центра, главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия
Злоупотребление алкоголем представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Увеличение приема алкоголя наблюдается во всем мире, в том числе в России. Злоупотребление алкоголем оказывает отрицательное действие на все органы, однако печень наиболее подвержена его влиянию, поскольку именно в печени происходит окисление этанола.
Согласно современным представлениям, алкогольная болезнь печени (АБП) проявляется тремя основными формами алкогольным стеатозом, алкогольным гепатитом и алкогольным циррозом печени. АБП может возникнуть у людей, употребляющих большое количество алкоголя, у злоупотребляющих алкоголем и у испытывающих алкогольную зависимость. Среди больных, страдающих хроническим алкоголизмом, алкогольный стеатоз выявляется, по данным разных источников, в 60 – 90%, гепатит в 10 - 40%, цирроз печени в 8 - 20% случаев. На долю АБП приходится около 30% всех форм хронических диффузных болезней печени.
Существует статистическая корреляция между количеством потребляемого алкоголя в популяции и смертностью от цирроза печени. Однако абсолютного соответствия между количеством употребляемого алкоголя и степенью повреждения печени нет. Многое определяется наследственностью, полом, возрастом, этнической принадлежностью, исходным состоянием самой печени, социально-бытовыми факторами, питанием. АБП развивается чаще у лиц с малой степенью алкогольной зависимости, которые способны потреблять большое количество алкоголя в течение многих лет без развития абстинентного синдрома. Основными факторами риска АБП являются:
- ежедневное употребление алкоголя в дозах, превышающих 40 - 60 г этанола для мужчин и 20 г для женщин;
- генетическая предрасположенность;
- иммунные нарушения;
- пол и этническая принадлежность;
- одновременное применение препаратов, метаболизирующихся в печени;
- инфицирование вирусами гепатитов В и С;
- избыточная масса тела.
О роли генетических факторов свидетельствует тот факт, что частота алкоголизма у однояйцевых близнецов, родители которых страдают алкоголизмом, в 2 раза выше, чем у двуяйцевых. Высок риск развития алкоголизма у детей алкоголиков, даже если они сразу после рождения воспитываются в нормальном окружении. Восприимчивость к АБП также наследуется. Различия (по меньшей мере в 3 раза) в скорости элиминации алкоголя обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем, участвующих в метаболизме алкоголя.
У женщин отмечена значительно более низкая активность желудочной алкогольдегидрогеназы (АДГ), ограничивающая попадание этанола в печень через портальную систему. Это объясняет их более высокую чувствительность к токсическому воздействию алкоголя, поскольку практически весь этанол, поступающий в организм женщины, метаболизируется в печени. Именно поэтому у женщин алкогольное повреждение печени развивается при меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает тяжелее, чем у мужчин. Летальность от цирроза печени у них также выше. Повышают вероятность АБП у женщин гормональные факторы. Купферовские клетки женщин под влиянием эстрогенов более чувствительны к эндотоксинам, транспорт которых на фоне алкоголизма через кишечную стенку повышен. Дефицит АДГ обнаруживается у 50% людей азиатской расы, что объясняет плохую переносимость ими этанола, удерживает от употребления алкоголя и снижает риск развития у них алкогольного поражения печени.
Метаболизм 10 - 15% этанола осуществляется в ферментной системе цитохрома Р450-2-Е1. Там же происходит преобразование многих лекарственных препаратов. Увеличение нагрузки этанолом сопровождается повышением чувствительности к лекарственным веществам, образованием токсичных метаболитов и токсическим поражением печени при применении терапевтических доз лекарств. Некоторые лекарственные препараты (аспирин, антагонисты H2-гистаминовых рецепторов) уменьшают активность желудочной фракции АДГ.
Избыточная масса тела в настоящее время относится к независимым факторам риска АБП. Вероятная причина дополнительное отложение жира в гепатоцитах у тучных людей, усиливающее оксидативный стресс. У лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусом гепатита В и С, печень повреждается быстрее, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми морфологическими изменениями и более высокой летальностью в сравнении с неинфицированными алкоголиками.
Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа, а также аутоиммунные механизмы не только участвуют в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем, но и в значительной степени объясняют случаи прогрессирования заболевания печени после прекращения его употребления. Аутоиммунные реакции на печеночные антигены могут запускаться ацетальдегидбелковыми комплексами именно они рассматриваются как основа прогрессирования заболеваний печени после прекращения приема алкоголя.
Нарушение гуморального иммунитета у больных АБП выражается в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA, который откладывается в стенке печеночных синусоидов, а также в образовании в невысоком титре антиядерных, антигладкомышечных антител, антител к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацетальдегидбелковым комплексам).
На патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток метаболитами этанола (ацетальдегидом или алкогольным гиалином) и образование большого числа цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток высвобождается значительное количество цитокинов (интерлейкинов, тумор-некротизирующего фактора (ТНФ-?)), которые через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение не только гепатоцитов, но и других клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности. На стадии цирроза печени в качестве мощного стимулятора цитокинов присоединяется бактериальный эндотоксин, в избыточных количествах проникающий в системную циркуляцию благодаря повышенной проницаемости кишечной стенки.
Наиболее опасным для развития АБП является длительный ежедневный прием алкоголя, тогда как периодический не лишает печень способности к регенерации. Гепатотоксический эффект алкоголя не зависит от вида алкогольных напитков, а определяется количеством в них этанола. Так, 10 г этанола эквивалентны 25 мл водки, 100 мл вина и 200 мл пива.
Около 85% этанола окисляется АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Систематическое употребление алкоголя снижает активность АДГ и повышает уровень его основного токсического метаболита. Этанол и ацетальдегид оказывают повреждающее действие на гепатоциты, вызывая разрушение мембран, некроз, увеличение синтеза триглицеридов и их отложение в гепатоцитах, ингибируют синтез альбумина, нарушают обезвреживающую функцию печени по отношению к экзогенным и эндогенным токсинам, стимулируют усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), процессы фиброгенеза и канцерогенеза. Формирование цирроза при АБП может происходить путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. В развитии алкогольного фиброза печени предполагается роль гена ангиотензиногена, синтезирующегося в печени, ангиотензина II, проколлагена I типа и фибронектина. Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя иммунные реакции. Соединение ацетальдегида с гемоглобином и трансферрином сопровождается образованием модифицированного гемоглобина и углеводно-дефицитного трансферрина, являющихся специфичными маркерами злоупотребления алкоголем. Участие в прогрессировании заболевания помимо ацетальдегида принимают цитокины и стеллатные клетки, продуцирующие у алкогользависимых лиц фиброзную ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосудов приводит к их констрикции и нарушению доставки кислорода к гепатоцитам.
Печеночная фракция АДГ метаболизирует этанол при его концентрации менее 10 ммоль/л. 10 – 15% этанола метаболизируются печеночной системой микросомального окисления, локализованной в области цитохрома Р450-2-Е1, которая включается при более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л). При повышенной нагрузке на систему микросомального окисления она проявляет свойства самоиндукции, что обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе развития алкоголизма.
Таким образом, АБП развивается в результате прямого токсического эффекта этанола, воздействия токсичных продуктов его метаболизма, на фоне влияния генетических и иммунных механизмов. Если человек систематически принимает даже небольшое количество этанола, то последний может полностью метаболизироваться АДГ, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальмитата и других соединений. Увеличение количества свободных жирных кислот, триглицеридов и субстратов для синтеза триглицеридов в гепатоцитах представляют основу развития жирового гепатоза. При систематическом поступлении в организм больших доз этанола в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой дистрофией, возникают гипоксия и некроз гепатоцитов (главным образом, в зоне центральных вен (центролобулярные некрозы)), мезенхимально-воспалительная реакция, развивается токсический гепатит с прогрессирующим течением и с вероятным исходом в цирроз печени. В трансформации жирового гепатоза в гепатит существенная роль принадлежит также избыточному бактериальному росту в кишечнике, способствующему эндотоксемии, избыточной продукции провоспалительных цитокинов, активации клеток Купфера.
Поступление большого количества липидов из разрушенных гепатоцитов в интерстициальное пространство поддерживает воспалительную реакцию и фиброгенез. Образовавшиеся при некрозе гепатоцитов жировые депозиты сливаются с образованием кист. Жировые кисты вместе с фиброзными тяжами механически сдавливают печеночные сосуды, нарушая отток и вовлекая в воспалительный процесс печеночные вены. Это приводит к развитию перивенулярного фиброза - фактора развития портальной гипертензии. Обструкция печеночных вен приводит к развитию ишемических некрозов, коллабированию печеночных долек, образованию соединительнотканных септ и формированию цирроза печени.
Характеристика отдельных форм АБП. Формы АБП (стеатоз, гепатит острый и хронический, цирроз печени) могут встречаться как изолировано, так и в сочетании друг с другом
Алкогольный стеатоз – наиболее частая форма АБП. В изолированном виде выявляется, по разным данным, у 50 – 90% больных, злоупотребляющих алкоголем. Характеризуется диффузным патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Может формироваться за короткий период (около 3 – 4 недель), подвергаться регрессу в течение нескольких недель или месяцев либо трансформироваться в фиброз и алкогольный цирроз печени (в 30 – 50% случаев). Жалобы удается выявить у 60 – 80% больных. Они носят неспецифический характер: снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье, метеоризм и диарея после употребления жирной пищи, повышенная утомляемость. Обычно их появление связано с недавним употреблением больших доз алкоголя. Объективные изменения в виде телеангиэктазий, пальмарной эритемы определяются у 10 – 30% больных. Характерна гепатомегалия, при пальпации печень плотноэластической консистенции с закругленным краем. Желтушность и увеличение селезенки встречаются редко.
Показатели функциональных печеночных проб не изменены либо отмечается умеренное транзиторное повышение активности трансаминаз, -глютамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ). У 1/3 больных имеет место гипербилирубинемия и гиперлипидемия. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) характерна картина гиперэхогенной "яркой печени" с ослаблением визуализации сосудистого рисунка. При морфологическом исследовании печени чаще обнаруживается макровезикулярное ожирение, однако может наблюдаться и микровезикулярный стеатоз, отражающий более глубокие метаболические процессы и имеющий худший прогноз.
Разновидностью алкогольного стеатоза при хроническом алкоголизме является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и гипербилирубинемия.
Алкогольный гепатит – это острое или хроническое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у алкоголиков. Морфологическими проявлениями этой формы является баллонная дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы с нейтрофильной инфильтрацией портальной стромы, периваскулярный фиброз, стеатоз, отложения алкогольного гиалина в цитоплазме гепатоцитов. Поздняя фаза заболевания определяется лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы. Клиническая картина варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночной недостаточности. Алкогольный гепатит по характеру течения подразделяется на острый и хронический.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – наиболее тяжелая форма АБП. Он развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем свыше 3 – 5 лет, обычно в молодом и среднем возрасте после запоя и предшествующего длительного употребления алкоголя. Эта форма гепатита, представляющая собой острый токсический некроз печени, может развиваться на фоне алкогольного стеатоза, фиброза и цирроза печени. Для ОАГ характерно острое появление болевого и диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно. Течение и прогноз ОАГ зависят от тяжести нарушения функции печени (легкое, тяжелое). Нетяжелое течение ОАГ обычно малосимптомное. Наблюдаются общая слабость, анорексия, умеренная гепатомегалия, повышение активности трансаминаз (характерно превышение АСТ над АЛТ в 2 раза и более, что отличает эту форму гепатита от вирусных поражений печени).
Тяжелый алкогольный гепатит протекает с лихорадкой, выраженным астеническим синдромом, значительной гепатомегалией. Отмечаются признаки печеночной недостаточности, асцит, печеночная энцефалопатия, похудание, полинейропатия, макроцитарная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, умеренный тромбоцитоз, повышение активности трансаминаз, соотношения АСТ/АЛТ, ГГТП, ЩФ и -глобулинов, протромбинового времени, уровня билирубина за счет обеих фракций или с преобладанием прямого билирубина, гипоальбуминемия. Наиболее тяжелое течение ОАГ развивается после алкогольных эксцессов на фоне сформировавшегося АЦП нередко оно заканчивается летальным исходом.
Клинические проявления ОАГ представлены 4 вариантами: желтушным, холестатическим, бессимптомным и фульминантным. Наиболее часто встречается желтушная форма, которая имитирует клиническую картину острого вирусного гепатита, поэтому таких больных обычно госпитализируют в инфекционные отделения. Субъективные ощущения: тошнота, анорексия, рвота, метеоризм, тяжесть в правом подреберье, желтуха, диарея. У половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Кожный зуд не характерен. Печень увеличена, болезненна при пальпации, гладкая. Отмечаются признаки смешанной энцефалопатии (алкогольной и печеночной). Выявление спленомегалии, асцита, телеангиэктазий и пальмарной эритемы свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто отмечаются сопутствующие инфекции: пневмония, пиелонефрит, активный туберкулез. Возможно развитие перитонита, септицемии и абсцесса легких.
Латентная форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины или же протекает с умеренными болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, симптомами панкреатита и гастрита. Диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем.
Прогностически неблагоприятным является холестатический вариант ОАГ, который встречается в 13% случаев. Он сопровождающаяся яркими клиническими (выраженная желтуха, кожный зуд, лихорадка, снижение массы тела, обесцвечивание кала, потемнение мочи) и биохимическими признаками холестаза (резкое увеличение ГГТП, ЩФ, коньюгированного билирубина, холестерина).
Фульминантная форма ОАГ отличается наиболее тяжелым и быстропрогрессирующим течением с высокой летальностью и является отражением острого массивного некроза гепатоцитов Развивается у 10 – 15% больных ОАГ. Клинически проявляется быстрым нарастанием желтухи, анорексией, высокой лихорадкой, спутанностью сознания, появлением характерного печеночного запаха изо рта, нарастанием отечно-асцитического синдрома и энцефалопатией. Возможно присоединение геморрагического синдрома, почечной недостаточности, гипогликемии, инфекционных осложнений, отека мозга. Течение фульминантной формы ОАГ завершает печеночная кома, которая через несколько недель от начала заболевания приводит к смерти больного.
Хронический алкогольный гепатит (ХАГ) характеризуется умеренно выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом при отсутствии признаков цирротической трансформации печени. Клинические проявления ХАГ аналогичны таковым при алкогольном стеатозе печени. Отмечается умеренное повышение активности трансаминаз с характерным преобладанием АСТ над АЛТ и возможно умеренное увеличение показателей холестаза. У таких больных печень становится плотной, размеры ее в межрецидивный период полностью не нормализуются.
Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5 – 10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя. Окончательный диагноз верифицируется морфологически – характерны гистологические изменения, соответствующие воспалению в отсутствие признаков цирротической трансформации.
По особенностям течения ХАГ классифицируют на персистирующий и активный. Выделяют также ХАГ с минимальной, умеренной и выраженной активностью. Персистирующий ХАГ сопровождается умеренными болями в животе, метеоризмом, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печень увеличена незначительно, уплотнена. Умеренно повышается активность ГГТП, трансаминаз, а иногда и тимоловой пробы. Активный ХАГ имеет гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием различной степени выраженности фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Клинические проявления более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха, спленомегалия, выраженная гепатомегалия (при переходе в цирроз печень может резко уменьшиться). Значительно повышается уровень сывороточного билирубина, ГГТП, IgА, умеренно возрастает тимоловая проба и активность трансаминаз. Прогноз при активном ХАГ неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует в цирроз печени, а в случаях запоя повторные эпизоды острого гепатита ведут к гибели больных от печеночно-клеточной недостаточности.
ХАГ с минимальной и умеренной активностью часто сочетается с алкогольным стеатозом или фиброзом печени и отличается скудностью клинических проявлений и жалоб. ХАГ с выраженной активностью обычно представляет собой продолжение ОАГ, и клиника зависит от варианта течения. Чаще всего наблюдается желтушная форма. При объективном исследовании определяется увеличенная, чувствительная или болезненная печень, возможно наличие пальмарной эритемы, телеангиоэктазий, спленомегалии, иногда асцита. Характерным является прогрессирование заболевания даже после прекращения приема алкоголя. При ХАГ с выраженной активностью высока частота сопутствующей патологии ? пиелонефрита, туберкулеза легких, пневмонии, панкреатита, нарушения функций сердечно-сосудистой и нервной системы и др.
В развитии алкогольного цирроза печени (АЦП) наряду с воспалительно-некротическими изменениями участвуют перицеллюлярный и перисинусоидальный фиброз. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что допускает возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное повышенным всасыванием его в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом или портокавальным шунтированием. АЦП в начальной стадии обычно микронодулярный. На поздних стадиях он может приобретать черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Для АЦП характерно развитие выраженной портальной гипертензии, которая проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и верхней трети желудка и может осложниться тяжелым кровотечением. Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак ОАГ. Кроме того, у больных с АЦП нередко обнаруживают инфекцию, вызванную вирусами гепатита В и С, в этом случае прогноз также ухудшается. Клиническая симптоматика АЦП вариабельна и зависит от выраженности нарушения функций печени, синдрома портальной гипертензии, активности и стадии цирроза. В начальной стадии больных беспокоят метеоризм, чувство тяжести в верхней половине живота, астенизация, потеря массы тела, анорексия, желтуха. В развернутой стадии клиническая симптоматика становится более четкой. Характерен habitus polatoris - расширение сосудистой сети на коже носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, множественные сосудистые звездочки большого размера, располагающиеся полями, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, выраженная гепатомегалия. Возможны лихорадка, ознобы, носовые и пищеводно-желудочные кровотечения, снижение диуреза, анемия. Боль для АЦП не характерна. Появление боли может быть обусловлено развитием ОАГ или сопутствующим панкреатитом. Стойкий болевой синдром в области печени требует исключения цирроза-рака. Достаточно рано при АЦП развиваются отечно-асцитический синдром и энцефалопатия смешанного генеза вплоть до развития печеночной комы, особенно на фоне кровотечения. Кровотечение резко ухудшает течение АЦП. Часто после кровотечения наблюдается развитие асцита. Для АЦП характерно полиорганное поражение, включающее периферическую полиневропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, хронический панкреатит, нефропатию и др.
Из лабораторных данных для АЦП характерны макроцитарная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипер-глобулинемия, гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ, ГГТП, трансаминаз (АСТ>АЛТ), удлинение протромбинового времени, гипоальбуминемия. При декомпенсации АЦП, развитии отечно-асцитического синдрома выявляют электролитные нарушения – гипокалиемический алкалоз, у 33 % больных – метаболический алкалоз, гипонатриемию, повышение содержания аммиака в крови. При УЗИ выявляются гепатомегалия, характерные для цирроза изменения эхо-структуры печени, спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен, асцит, при эзофагогастроскопии – расширение вен пищевода и желудка.
Лечение больных АБП комплексное и длительное. Оно зависит от формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. К основным методам лечения АБП относят исключение алкоголя, диету и медикаментозную терапию.
1. Воздержание от приема алкоголя. На стадии алкогольного стеатоза и даже алкогольного гепатита выполнение только этого условия может приводить к постепенному обратному развитию патологических изменений в печени.
2. Полноценная, достаточно калорийная (> 2000 ккал/сут), богатая белками (> 1 г на кг массы тела) диета (при отсутствии печеночной энцефалопатии), с достаточным содержанием витаминов (прежде всего Е, группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов (цинка, магния, селена).
3. Медикаментозная терапия, направленная на основные звенья патогенеза АБП: ликвидацию явлений холестаза, восстановление клеточных мембран, снижение активности процессов ПОЛ, регенерацию гепатоцитов, сдерживание фибротических процессов в печени.
Широкий арсенал медикаментозной терапии АБП включает в себя применение урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), эссенциальных фосфолипидов, адеметионина, глицирризиновой кислоты и ее солей, растительных и комбинированных гепатопротекторов, витаминов (тиамин, пиридоксин, никотиновая кислота, кобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е и К), микроэлементов (калия, фосфора, магния, цинка), антиоксидантов, кортикостероидов и селективных иммунодепрессантов, а также методов дезинтоксикационной и симптоматической терапии (панкреатические ферменты, диуретики, про-, пре- и синбиотики, парентеральное введение аминокислот для улучшения нутриционного статуса, гипоаммониемических, антибактериальных средств и др.).
При выборе «базисного» гепатопротекторного средства у больных АБП следует ориентироваться прежде всего на наличие признаков холестаза, присутствующих с разной частотой и степенью выражен-ности при всех формах заболевания и существенно ограничивающих использование эссенциальных фо-сфолипидов и растительных гепатопротекторов. С этих позиций наиболее адекватным и патогенетичес-ки обоснованным методом терапии больных АБП представляется использование препаратов УДХК. В настоящее время получены доказательства эффективного использования препаратов УДХК, в частнос-ти, Урсосана у больных с АБП, особенно при холестатическом варианте течения алкогольного гепатита.
Многостороннее действие Урсосана охватывает все основные звенья патогенеза АБП. Он обладает гепатопротекторным, антихолестатическим, антиоксидантным, антифибротическим, иммуномодулирующим, антиапоптотическим и гипохолестериновым действием, снижает активность трансаминаз, ЩФ, ГТТП, уровень билирубина и холестерина в крови, существенно повышает экскрецию желчных кислот и скорость тока желчи. Результаты нескольких многоцентровых контролируемых исследований прямо указывают на защитное действие УДХК на мембраны гепатоцитов. При его применении достоверно улучшается гистологическая картина печени: уменьшается дегенерация гепатоцитов, а также выраженность воспаления и фиброза.
Препарат способен подавлять активность провоспалительных цитокинов, снижать уровень ПОЛ и повышать антиоксидантную защиту. Механизм антихолестатического эффекта Урсосана заключается, во-первых, в стимуляции выведения токсичных желчных кислот из гепатоцитов ферментативным путем за счет активации -протеинкиназы, во-вторых, в регуляции каналикулярного транспорта желчных кислот, что также приводит к снижению концентрации токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой) и, в-третьих, в конкурентном ингибировании всасывания токсичных желчных кислот в подвздошной кишке, что способствует уменьшению их количества в общей энтеро-гепатической циркуляции. Оптимальная доза Урсосана составляет 10 ? 15 мг/кг в сутки, что в среднем соответствует 2 - 3 капсулам (500 - 750 мг).
Эссенциальные фосфолипиды применяются для лечения только неактивных форм АБП и при отсутствии у больных признаков холестаза. Являясь основным компонентом клеточных мембран, они способствуют восстановлению их структуры, текучести, нормализации молекулярного транспорта, стимуляции активности различных ферментных систем.
Адеметионин является препаратом выбора при АБП, поскольку может использоваться при наличии признаков холестаза, а сочетание гепатопротекторных и антидепрессивных свойств определяет применение препарата при депрессивных расстройствах в случаях токсического поражения печени.
Применение глюкокортикостероидов целесообразно только у больных с тяжелым алкогольным гепатитом, имеющих энцефалопатию, при отсутствии сопутствующей инфекции, сахарного диабета, желудочно-кишечного кровотечения, а также при АЦП с преобладанием печеночной недостаточности, а не портальной гипертензии. Использование этих препаратов основано на концепции о воспалительной природе заболевания и роли иммунологических факторов. Оптимальным считается 3 - 4-недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг/сут.. На такой же срок можно рекомендовать пероральный прием 40 мг преднизолона с последующим снижением дозы в течение 4 - 6 недель. При высокой активности процесса, когда уровень трансаминаз превышает норму в 5 -10 раз и отмечается выраженная гипербилирубинемия, лечение начинается с внутривенного введения преднизолона в течение 3 дней. Затем переходят на пероральный прием преднизолона в дозе 30 - 40 мг в течение 1 - 2 недель с постепенным снижением дозы в течение месяца.
В последнее время появляются сведения о том, что патогенетически обоснованным при тяжелом течении АБП является использование селективных иммунодепрессантов, в частности, химерных антител к ТНФ- (инфликсимаб). Получены достоверные данные о более высокой эффективности препарата по сравнению с преднизолоном. В качестве ингибитора ТНФ- при ХАГ и АЦП используется также пентоксифиллин (1200 мг/сут per os в течение 4 недель), что, по данным некоторых исследователей, приводит к снижению смертности больных ОАГ. Пентоксифиллин оказывает противовоспалительное действие и снижает риск возникновения гепаторенального синдрома.
Важное значение в лечении всех форм АБП имеет применение витаминов, прежде всего тиамина, фолиевой кислоты, витамина Е, дефицит которых особенно характерен для алкогольной болезни. При декомпенсации АЦП проводится терапия, направленная на профилактику и лечение осложнений ? отечно-асцитического, гепаторенального синдромов, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии и др.
При назначении лекарственных средств больным АБП следует учитывать возможность их взаимодействия с алкоголем. Последний может как уменьшать скорость метаболизма некоторых лекарственных веществ, так и усиливать их эффект. С другой стороны, лекарственные препараты и некоторые БАДы могут усилить действие алкоголя. Ряд лекарственных веществ (метронидазол, хлорамфеникол) вмешиваются в метаболизм алкоголя и оказывают антабусное действие.
Критериями эффективности лечения больных АБП являются уменьшение клинических проявлений заболевания и нормализация биохимических показателей функции печени.
Журнал Ремедиум приволжье №9 за2008 г.
|
